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Diagnostic workup and etiologic diagnosis of ischemic stroke in young adults : a retrospective two-center comparison
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INTRODUCTION: Ischemic stroke in young adults is a disastrous event that causes death and disability. Cryptogenic stroke is much more common in young adults than in older patients. Strategies for diagnostic assessment vary widely: a comprehensive approach requires a fullevaluation of patients, a staged workup emphasizes local prevalence of potential causes and a selective approach is based on clinical hints. OBJECTIVES: This study aims to compare the etiology and workup strategy of ischemic stroke in young adults between stroke units of two tertiary hospitals in Europe. It investigates the influence of workup variations in etiological classification, ultimately aiming to identify the most effective diagnostic approach. METHODS: This retrospective study enrolled patients aged 18 to 55 years admitted for ischemic stroke or TIA to the stroke units of Santa Maria Hospital in Lisbon, Portugal, and Innsbruck State Hospital in Innsbruck, Austria, between 2014 and 2016. Etiology and diagnostic procedures were compared between centers using independent Student t-test and Pearson’s chi-squared test. RESULTS: A total of 156 patients from Innsbruck State Hospital and 110 patients from Santa Maria Hospital were enrolled. No differences in stroke etiology were found. CT scan was more performed in Lisbon, whereas in Innsbruck CT/MR angiography for extra- and intracranial vessel evaluation was preferred. Transcranial Doppler with and without contrast and TTE were more common in Lisbon, while TEE was more frequently performed in Innsbruck. Thrombophilia and autoimmune disorders were more often screened in Lisbon and ophthalmologic and dermatologic evaluation were more frequent in Innsbruck. CONCLUSION: The small variations found in the diagnostic workup between centers did not influence etiology diagnosis and may suggest that use of CT/MRI angiography is not advantageous over less costly tests for vessel imaging. Likewise, extensive laboratory testing doesn’t seem to influence diagnosis of other determined cause stroke, thereby emphasizing the importance of a selective diagnostic approach.
INTRODUÇÃO: O AVC isquémico nos adultos jovens é um evento catastrófico que pode causar morte e incapacidade duradoura. O principal desafio clínico é a identificação da sua etiologia. O AVC criptogénico é muito mais frequente no adulto jovem do que em doentes mais velhos, sendo a principal causa de AVC neste grupo etário o cardioembolismo e a disseção arterial. Em doentes com AVC considerado criptogénico, as causas mais frequentemente encontradas após investigação mais especializada incluem aterosclerose oculta, arteriopatias não ateroscleróticas como disseção e vasculite, e cardioembolism de várias fontes como FA (fibrilação auricular) paroxística, miocardiopatia dilatada e embolismo paradoxal. O sistema de classificação TOAST (Trial of Org 10172 for Acute Stroke Treatment) prevê a sistematização das etiologias do AVC em 5 categorias: doença dos grandes vasos, doença dos pequenos vasos, cardioembolisno, outra causa identificada e causa não identificada (AVC criptogénico). Um AVC isquémico criptogénico é definido como um enfarte cerebral sintomático para o qual não é identificada uma causa evidente ou provável ou mais do que uma causa provável é identificada após investigação. Dependendo dos recursos locais, as estratégias de investigação diagnóstica variam consideravelmente: uma abordagem extensiva requer uma avaliação completa e detalhada do doente; uma abordagem por etapas guia a investigação baseando-se na prevalência local de causas potenciais e uma abordagem seletiva baseia-se em suspeitas clínicas. Desconhece-se ainda como diferentes abordagens diagnósticas alteram a proporção de doentes classificados com uma causa identificável ou indeterminada de AVC. OBJETIVOS: Este estudo tem como objetivo comparar a etiologia e estratégias de diagnóstico do AVC em adultos jovens admitidos às unidades de AVC de dois hospitais terciários na Europa. Tomando em conta a investigação diagnóstica efetuada em ambos os centros, este estudo procura uma possível influência de variações na investigação diagnóstica na classificação etiológica dos doentes, com o objetivo principal de identificar a abordagem diagnóstica mais eficaz. MÉTODOS: Foi efetuado um estudo comparativo retrospetivo que incluiu doentes entre os 18 e os 55 anos admitidos nas Unidades de AVC do Hospital de Santa Maria, Lisboa, Portugal e o Hospital Estatal de Innsbruck em Innsbruck na Áustria, desde Janeiro de 2014 a Maio de 2016. Os dados clínicos foram colhidos de uma base de dados online e das notas de alta dos doentes. Foram recolhidos dados demográficos, fatores de risco para AVC no adulto jovem, procedimentos diagnósticos, etiologia do AVC e informação clínica e de tratamento. As variáveis foram comparadas entre os dois centros usando o teste independente de t-Student, o teste Qui-quadrado de Pearson e o teste de Mann-Whitney. Em cada grupo foram comparados subgrupos tomando em conta o diagnóstico etiológico, como por exemplo AVC criptogénico vs. AVC não criptogénico. RESULTADOS: Foi incluído um total de 156 doentes do Hospital Estatal de Innsbruck e 110 doentes do Hospital de Santa Maria. Não houve diferenças na prevalência de fatores de risco cardiovasculares à exceção da dislipidémia que foi significativamente mais frequente em Innsbruck (p <0.001). A gravidade do AVC à entrada avaliada pelo NIHSS (National Institutes of Health Stroke Scale) foi maior em Lisboa (p <0.001), tal como o grau de incapacidade à alta avaliado pela mRS (modified Rankin Scale) (p <0.001) e o tempo de internamento (p <0.05). Relativamente à etiologia dos AVCs, não foram encontradas diferenças significativas entre os dois centros, sendo que o AVC criptogénico representou 50% dos AVCs em Lisboa e 47% dos mesmos em Innsbruck. Os doentes portugueses foram mais frequentemente submetidos a TC-CE (tomografia computorizada crânio-encefálica) do que os doentes austríacos (p <0.001), sendo a proporção de doentes submetidos a RM-CE (ressonância magnética crânio-encefálica) semelhante. Na Áustria, a angio-RM e angio-TC para avaliação dos vasos intra e extracranianos foram significativamente mais comuns (p <0.001), tal como RM cervical com saturação de gordura para identificação de disseção arterial (p <0.001). O doppler transcraniano com e sem contraste foi mais frequente em Portugal (p <0.001) e a frequência de ecografia dos vasos do pescoço não demonstrou diferença significativa entre os centros. Quanto à avaliação cardíaca, a ETT (ecocardiografia trans-torácica) foi preferida em Lisboa (p <0.001) enquanto que a ETE (ecocardiografia trans-esofágica) foi mais comum em Innsbruck (p <0.05). No que toca a testes laboratoriais, a amostra portuguesa foi mais frequentemente testada para vasculites e doenças do tecido conjuntivo (p <0.001), sífilis (p <0.001), HIV (p <0.001) e trombofilia (p <0.05). A avaliação oftalmológica e dermatológica foi mais frequente em Innsbruck (p <0.001 e p <0.001, respetivamente). Ao comparar os subgrupos ‘AVC criptogénico’ vs ‘AVC não-criptogénico’, notou-se que os doentes com AVC criptogénico portugueses foram mais submetidos a TC-CE (p <0.001) e doppler transcraniano (p <0.001) com e sem contraste do que os doentes austríacos com AVC criptogénico. Por outro lado, angio-RM, angio-TC (p <0.001) e ETE (p <0.001) foram mais frequentemente efetuados em doentes austríacos criptogénico do que portugueses. DISCUSSÃO: Este é o primeiro estudo que caracteriza detalhadamente a investigação diagnóstica do AVC no adulto jovem e a compara entre Unidades de AVC de dois hospitais terciários em dois países europeus. As causas de AVC isquémico nesta faixa etária são várias e é necessária uma avaliação diagnóstica individualizada. Neste estudo, a maior gravidade do AVC na amostra portuguesa, bem como o maior tempo de internamento e a maior incapacidade à alta hospitalar podem dever-se a diferentes padrões de referenciação. As pequenas variações encontradas na investigação diagnóstica não influenciaram o diagnóstico etiológico do AVC. Os resultados sugerem que o uso de angio-TC e angio-RM para avaliação de doença dos grandes vasos intra e extracranianos não terá sido vantajoso sobre outros testes mais baratos como ecografia dos vasos do pescoço e o doppler transcraniano, como estudos anteriores indicaram. Da mesma forma, e também anteriormente evidenciado em estudos, o uso extensivo de ETE não mostrou ser superior ao uso rotineiro de doppler transcraniano no diagnóstico de AVC cardioembólico. A análise laboratorial extensiva e a avaliação dermatológica e oftalmológica não influenciaram a quantidade de AVCs de outra causa determinada, reforçando então o papel importante de uma abordagem seletiva e clínica dos exames de diagnóstico. Como limitações a este estudo podemos indicar entre outros o surgimento de eventuais fatores confundidores como diferenças na prevalência das causas de AVC entre Portugal e a Áustria e a constante incerteza de que um determinado exame estaria a ser efetuado com intuito de investigação etiológica e não interventivamente ou na investigação de uma eventual comorbilidade. A aplicação dos critérios de TOAST também apresenta limitações importantes e pode levar a uma sobrestimação do AVC criptogénico. Desta forma, são necessários testes prospetivos longitudinais com amostras de maiores dimensões e aplicação de mais modernos sistemas de classificação etiológica de AVC para caracterizar a melhor forma de investigação diagnóstica do AVC no adulto jovem, bem como as causas do mesmo nesta faixa etária.
INTRODUÇÃO: O AVC isquémico nos adultos jovens é um evento catastrófico que pode causar morte e incapacidade duradoura. O principal desafio clínico é a identificação da sua etiologia. O AVC criptogénico é muito mais frequente no adulto jovem do que em doentes mais velhos, sendo a principal causa de AVC neste grupo etário o cardioembolismo e a disseção arterial. Em doentes com AVC considerado criptogénico, as causas mais frequentemente encontradas após investigação mais especializada incluem aterosclerose oculta, arteriopatias não ateroscleróticas como disseção e vasculite, e cardioembolism de várias fontes como FA (fibrilação auricular) paroxística, miocardiopatia dilatada e embolismo paradoxal. O sistema de classificação TOAST (Trial of Org 10172 for Acute Stroke Treatment) prevê a sistematização das etiologias do AVC em 5 categorias: doença dos grandes vasos, doença dos pequenos vasos, cardioembolisno, outra causa identificada e causa não identificada (AVC criptogénico). Um AVC isquémico criptogénico é definido como um enfarte cerebral sintomático para o qual não é identificada uma causa evidente ou provável ou mais do que uma causa provável é identificada após investigação. Dependendo dos recursos locais, as estratégias de investigação diagnóstica variam consideravelmente: uma abordagem extensiva requer uma avaliação completa e detalhada do doente; uma abordagem por etapas guia a investigação baseando-se na prevalência local de causas potenciais e uma abordagem seletiva baseia-se em suspeitas clínicas. Desconhece-se ainda como diferentes abordagens diagnósticas alteram a proporção de doentes classificados com uma causa identificável ou indeterminada de AVC. OBJETIVOS: Este estudo tem como objetivo comparar a etiologia e estratégias de diagnóstico do AVC em adultos jovens admitidos às unidades de AVC de dois hospitais terciários na Europa. Tomando em conta a investigação diagnóstica efetuada em ambos os centros, este estudo procura uma possível influência de variações na investigação diagnóstica na classificação etiológica dos doentes, com o objetivo principal de identificar a abordagem diagnóstica mais eficaz. MÉTODOS: Foi efetuado um estudo comparativo retrospetivo que incluiu doentes entre os 18 e os 55 anos admitidos nas Unidades de AVC do Hospital de Santa Maria, Lisboa, Portugal e o Hospital Estatal de Innsbruck em Innsbruck na Áustria, desde Janeiro de 2014 a Maio de 2016. Os dados clínicos foram colhidos de uma base de dados online e das notas de alta dos doentes. Foram recolhidos dados demográficos, fatores de risco para AVC no adulto jovem, procedimentos diagnósticos, etiologia do AVC e informação clínica e de tratamento. As variáveis foram comparadas entre os dois centros usando o teste independente de t-Student, o teste Qui-quadrado de Pearson e o teste de Mann-Whitney. Em cada grupo foram comparados subgrupos tomando em conta o diagnóstico etiológico, como por exemplo AVC criptogénico vs. AVC não criptogénico. RESULTADOS: Foi incluído um total de 156 doentes do Hospital Estatal de Innsbruck e 110 doentes do Hospital de Santa Maria. Não houve diferenças na prevalência de fatores de risco cardiovasculares à exceção da dislipidémia que foi significativamente mais frequente em Innsbruck (p <0.001). A gravidade do AVC à entrada avaliada pelo NIHSS (National Institutes of Health Stroke Scale) foi maior em Lisboa (p <0.001), tal como o grau de incapacidade à alta avaliado pela mRS (modified Rankin Scale) (p <0.001) e o tempo de internamento (p <0.05). Relativamente à etiologia dos AVCs, não foram encontradas diferenças significativas entre os dois centros, sendo que o AVC criptogénico representou 50% dos AVCs em Lisboa e 47% dos mesmos em Innsbruck. Os doentes portugueses foram mais frequentemente submetidos a TC-CE (tomografia computorizada crânio-encefálica) do que os doentes austríacos (p <0.001), sendo a proporção de doentes submetidos a RM-CE (ressonância magnética crânio-encefálica) semelhante. Na Áustria, a angio-RM e angio-TC para avaliação dos vasos intra e extracranianos foram significativamente mais comuns (p <0.001), tal como RM cervical com saturação de gordura para identificação de disseção arterial (p <0.001). O doppler transcraniano com e sem contraste foi mais frequente em Portugal (p <0.001) e a frequência de ecografia dos vasos do pescoço não demonstrou diferença significativa entre os centros. Quanto à avaliação cardíaca, a ETT (ecocardiografia trans-torácica) foi preferida em Lisboa (p <0.001) enquanto que a ETE (ecocardiografia trans-esofágica) foi mais comum em Innsbruck (p <0.05). No que toca a testes laboratoriais, a amostra portuguesa foi mais frequentemente testada para vasculites e doenças do tecido conjuntivo (p <0.001), sífilis (p <0.001), HIV (p <0.001) e trombofilia (p <0.05). A avaliação oftalmológica e dermatológica foi mais frequente em Innsbruck (p <0.001 e p <0.001, respetivamente). Ao comparar os subgrupos ‘AVC criptogénico’ vs ‘AVC não-criptogénico’, notou-se que os doentes com AVC criptogénico portugueses foram mais submetidos a TC-CE (p <0.001) e doppler transcraniano (p <0.001) com e sem contraste do que os doentes austríacos com AVC criptogénico. Por outro lado, angio-RM, angio-TC (p <0.001) e ETE (p <0.001) foram mais frequentemente efetuados em doentes austríacos criptogénico do que portugueses. DISCUSSÃO: Este é o primeiro estudo que caracteriza detalhadamente a investigação diagnóstica do AVC no adulto jovem e a compara entre Unidades de AVC de dois hospitais terciários em dois países europeus. As causas de AVC isquémico nesta faixa etária são várias e é necessária uma avaliação diagnóstica individualizada. Neste estudo, a maior gravidade do AVC na amostra portuguesa, bem como o maior tempo de internamento e a maior incapacidade à alta hospitalar podem dever-se a diferentes padrões de referenciação. As pequenas variações encontradas na investigação diagnóstica não influenciaram o diagnóstico etiológico do AVC. Os resultados sugerem que o uso de angio-TC e angio-RM para avaliação de doença dos grandes vasos intra e extracranianos não terá sido vantajoso sobre outros testes mais baratos como ecografia dos vasos do pescoço e o doppler transcraniano, como estudos anteriores indicaram. Da mesma forma, e também anteriormente evidenciado em estudos, o uso extensivo de ETE não mostrou ser superior ao uso rotineiro de doppler transcraniano no diagnóstico de AVC cardioembólico. A análise laboratorial extensiva e a avaliação dermatológica e oftalmológica não influenciaram a quantidade de AVCs de outra causa determinada, reforçando então o papel importante de uma abordagem seletiva e clínica dos exames de diagnóstico. Como limitações a este estudo podemos indicar entre outros o surgimento de eventuais fatores confundidores como diferenças na prevalência das causas de AVC entre Portugal e a Áustria e a constante incerteza de que um determinado exame estaria a ser efetuado com intuito de investigação etiológica e não interventivamente ou na investigação de uma eventual comorbilidade. A aplicação dos critérios de TOAST também apresenta limitações importantes e pode levar a uma sobrestimação do AVC criptogénico. Desta forma, são necessários testes prospetivos longitudinais com amostras de maiores dimensões e aplicação de mais modernos sistemas de classificação etiológica de AVC para caracterizar a melhor forma de investigação diagnóstica do AVC no adulto jovem, bem como as causas do mesmo nesta faixa etária.
Descrição
Trabalho Final do Curso de Mestrado Integrado em Medicina, Faculdade de Medicina, Universidade de Lisboa, 2017
Palavras-chave
Cryptogenic stroke Large vessel disease Cardioembolic stroke Arterial dissection Diagnostic workup Neurologia