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Publicação
The compassionate use of drugs in palliative care for symptom control and ethical justifications for its use : a scoping review
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Autores
Orientador(es)
Resumo(s)
Introdução O uso compassivo de drogas constitui uma opção terapêutica com popularidade crescente, em particular entre doentes terminais com necessidade de cuidados paliativos. Uma vez esgotados os tratamentos disponíveis, sem resultados satisfatórios, o uso compassivo permite um rápido acesso a drogas experimentais que de outra forma apenas estariam disponíveis através de ensaios clínicos ou após aprovação do medicamento. Torna-se assim imperativo perceber qual o impacto do uso compassivo na população paliativa e determinar se o mesmo é benéfico, bem como aferir quais as justificações éticas para o seu uso, dada a natureza excecional deste tipo de tratamento. A fim de responder a estas questões, conduzimos uma Scoping Review de forma mapear a literatura no que diz respeito ao uso compassivo de drogas em doentes paliativos para o controlo de sintomas e justificações éticas para a sua utilização. Métodos Para determinar os critérios de elegibilidade desenvolvemos uma estratégia PICOD, sendo os participantes quaisquer doentes com necessidades paliativas, independentemente do sexo, idade e diagnóstico; a intervenção, qualquer droga usada em contexto de uso compassivo; o controlo/comparação, qualquer descrita pelos estudos, nomeadamente placebo ou tratamento de base; os outcomes, controlo de sintomas e problemas éticos; para o tipo de estudo, foram considerados clinical trials, case reports/studies, case series, e expert opinions. Foram pesquisadas as bases de dados PubMed, EMBASE e Cochrane para artigos publicados entre 1 de Janeiro de 2012 e 31 de Dezembro de 2022. 5 Resultados O protocolo de pesquisa revelou quatro estudos elegíveis para revisão e análise qualitativa. As referências bibliográficas dos estudos incluídos foram avaliadas tendo sido encontrada uma outra publicação elegível, totalizando cinco os estudos incluídos nesta revisão. Destes, três abordam a temática do controlo de sintomas e os outros dois as justificações éticas para o uso compassivo. Diferentes tipos de estudo foram incluídos: um ensaio clínico não randomizado e não controlado, um case series, dois case reports e um expert opinion. Os doentes oncológicos compreenderam quatro dos cinco estudos incluídos. O número total de doentes que receberam tratamento por uso compassivo foi 28. O risco geral de viés dos estudos foi considerado moderado a baixo. Breuer et al, em Israel, apresentaram através de um case report uma primeira descrição de uma doente com neoplasia do pâncreas inoperável tratada com uma combinação de quimioterapia standard e a TL-118, uma droga experimental requisitada para uso compassivo. Neste caso, a mulher de 75 anos realizou a terapêutica combinada com subsequente monitorização imagiológica e analítica por tomografia computorizada e níveis do marcador tumoral CA-19-9, respetivamente. Raus K., na Bélgica, através de um expert opinion, examinou justificações éticas comuns para o uso compassivo de drogas experimentais. Neste estudo, o autor comparou programas de uso compassivo com ensaios clínicos randomizados e controlados. Panfilis et al., na Itália, através de um case report, ilustraram os perfis éticos e clínicos emergentes da questão do uso compassivo e procuraram promover uma reflexão moral entre os médicos requisitantes e fornecer recomendações sobre como solicitar o uso compassivo de drogas. Neste estudo foi realizada uma análise retrospetiva sobre um pedido de Avelumab para uso compassivo para uma doente com carcinoma de células de Merkel. Os autores exploraram a discussão do Comité de Ética sobre a solicitação e conduziram 5 entrevistas semiestruturadas aos médicos intervenientes, nomeadamente o oncologista, paliativista e três membros do Comité de Ética envolvidos no caso. Gupta et al., na Índia, através de um ensaio clínico não randomizado e não controlado, avaliaram a segurança e a eficácia do antigénio de membrana específico 6 da próstata lutécio 177 (Lu-177-PSMA) em doentes com cancro da próstata metastático resistente à castração (mCRPC) com baixo performance status. Neste estudo, 22 doentes (idade mediana 69 anos) realizaram um ciclo de tratamento com Lu-177-PSMA, por uso compassivo, em média 35 meses após o diagnóstico. A eficácia terapêutica foi avaliada pré- e 8 semanas após a intervenção, tendo sido registados o desempenho físico através da escala Eastern Cooperative Oncology Group, (ECOG) e a dor por meio da escala analógica visual da dor e da escala de quantificação analgésica. Finalmente, Corti et al., na Itália, através de case series, avaliaram retrospetivamente a atividade diferencial do Avapritinib em doentes com melanoma da mucosa metastático e carcinoma tímico, portadores de mutações KIT no exão 17. Quatro doentes (idade média de 44,5 anos), dois com melanoma da mucosa e dois com carcinoma tímico, foram tratados com a nova droga, através de um Programa de Uso Compassivo. Relativamente ao controlo de sintomas Gupta et al, concluíram que a terapêutica com Lu-177-PSMA fornecia paliação adequada para os doentes em estado final do cancro da próstata resistente à castração. Este estudo revelou diferenças estatisticamente significativas na performance física (p=0.014 na escala ECOG), e controlo da dor (p<0.001 e p=0.001, na escala visual analógica da dor e na escala de quantificação analgésica, respetivamente). A análise quantitativa indicou uma melhoria de 2 e 1 pontos na escala visual analógica da dor em 54,6% e 22,7% dos doentes, respetivamente, e uma melhoria de pelo menos 1 ponto na escala de quantificação analgésica em 54,6% e de 2 pontos absolutos em 13,6% dos doentes. Relativamente à performance física, verificou-se uma melhoria de um ponto na escala ECOG em 27,3%, que poderá ser explicada pelo melhor controlo da dor. Breuer et al, reportaram a resolução dos sintomas, descritos como dor abdominal, no terceiro mês de quimioterapia combinada com TL-118. Já no case series, Corti et al. apenas documentaram melhoria das condições clínicas no Caso 2. Adicionalmente o Caso 4 revelou progressão da doença, não tendo sido observado qualquer controlo de sintomas. Os restantes dois casos deste estudo não descreveram a evolução dos sintomas, sendo as conclusões limitadas aos dois casos anteriormente explanados. 7 No que diz respeito às justificações éticas, Raus K. identificou os três princípios mais frequentemente usados: a justiça, a beneficência e a autonomia. O uso compassivo é defendido como uma oportunidade terapêutica justa, uma vez que estende a rede de tratamento além dos ensaios clínicos, permitindo que doentes necessitados possam também beneficiar de novas oportunidades de tratamento. Por outro lado, é invocado o princípio da beneficência, uma vez que o beneficio conferido pelo tratamento experimental poderá suplantar o já mau prognóstico associado aos doentes terminais. Finalmente, através do uso compassivo é reconhecida a autonomia do doente terminal, capaz de dar o seu consentimento informado. Não obstante, o autor aponta inconsistências nestes argumentos, nomeadamente a atual iniquidade no acesso ao uso compassivo de drogas, a possibilidade de dano físico e económico, bem como o potencial risco de exploração dos doentes. Por último o autor argumenta que o consentimento informado pode ser nestes casos ameaçado pelo otimismo terapêutico e frequente ausência de uma entidade responsável pela supervisão do processo e qualidade do consentimento informado. Panfilis et al. verificaram que a aprovação do Avelumab para uso compassivo teve várias condicionantes. A avaliação do Comité de Ética incidiu sobre as condições de segurança, eficácia e impacto na qualidade de vida, a necessidade de comunicação clara e realista, o direito à esperança e o acesso simultâneo a Cuidados Paliativos. Em última instância a aprovação do tratamento foi condicionada pelo conhecimento prévio da doente sobre a existência da opção terapêutica, transmitida como sendo a única, e a necessidade de aprovação pelo referido comité. Assim, embora a eficácia e segurança do tratamento não pudessem ser garantidas, a solicitação não poderia ser negada pela risco de ser interpretada como uma negação da última esperança, com um forte impacto negativo sobre a qualidade de vida da doente. Neste estudo a abordagem simultânea, compassiva e paliativa, foi considerada crítica para garantir a qualidade de vida da doente. Adicionalmente, a observação pelo médico paliativista foi usada como veículo para confirmar o consentimento informado, com posterior aprovação do pedido de uso compassivo. 8 Conclusão Embora exista alguma evidência de que o uso compassivo de drogas possa ajudar no controlo dos sintomas em doentes paliativos, é necessária mais investigação para confirmar a sua eficácia. Este trabalho revela uma escassez de dados publicados e sublinha a necessidade de uma investigação mais aprofundada sobre o uso compassivo na população paliativa, com particular foco no controlo de sintomas. Além disso, embora existam justificações plausíveis em suporte do uso compassivo, é fundamental garantir que os princípios de justiça, beneficência e autonomia são respeitados durante o processo.
Background: Compassionate use (COUSE) is becoming increasingly popular among terminally ill patients who require palliative care (PALC) that have exhausted all treatment options with no satisfactory authorized therapies. Objectives: This scoping review aimed to systematically map the literature on the COUSE of drugs in PALC patients for symptom control and the ethical justification for its use. Methods: PubMed, EMBASE and Cochrane databases were searched for articles published between 2012 and 2022. Any participant with palliative needs, any control, and any study design was accepted. Interventions- any drug used for compassionate reasons. Outcomes- symptom control and ethical-related issues. The Joanna Briggs Institute tools were used to critically appraise sources of evidence. A narrative analysis was done. Results: Five moderate/high-quality studies were included: one clinical trial, one case series, two case reports/studies, and one expert opinion. Patients were 28, mostly with cancer. Three studies showed symptom control, namely pain, with COUSE. Ethical justifications for COUSE were sustained by autonomy, beneficence, and justice. Barriers to COUSE were inequitable access, inattentive risk/benefit assessment, and doubtful validity of informed consent. Conclusion: Although there is some evidence that COUSE may help symptom management for PALC patients, additional research is necessary to verify its effectiveness.
Background: Compassionate use (COUSE) is becoming increasingly popular among terminally ill patients who require palliative care (PALC) that have exhausted all treatment options with no satisfactory authorized therapies. Objectives: This scoping review aimed to systematically map the literature on the COUSE of drugs in PALC patients for symptom control and the ethical justification for its use. Methods: PubMed, EMBASE and Cochrane databases were searched for articles published between 2012 and 2022. Any participant with palliative needs, any control, and any study design was accepted. Interventions- any drug used for compassionate reasons. Outcomes- symptom control and ethical-related issues. The Joanna Briggs Institute tools were used to critically appraise sources of evidence. A narrative analysis was done. Results: Five moderate/high-quality studies were included: one clinical trial, one case series, two case reports/studies, and one expert opinion. Patients were 28, mostly with cancer. Three studies showed symptom control, namely pain, with COUSE. Ethical justifications for COUSE were sustained by autonomy, beneficence, and justice. Barriers to COUSE were inequitable access, inattentive risk/benefit assessment, and doubtful validity of informed consent. Conclusion: Although there is some evidence that COUSE may help symptom management for PALC patients, additional research is necessary to verify its effectiveness.
Descrição
Trabalho Final do Curso de Mestrado Integrado em Medicina, Faculdade de Medicina, Universidade de Lisboa, 2023
Palavras-chave
Doente terminal Ética clínica Literatura de revisão como assunto Ensaios de uso compassivo Cuidados paliativos