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Abstract(s)
A Cirurgia Cardíaca é a área cirúrgica dedicada ao tratamento das patologias do coração e grandes vasos torácicos. Uma característica fundamental que distingue a Cirurgia Cardíaca de todos os outros tipos de cirurgia é a utilização de circulação extra-corporal (CEC), mantendo a função cardíaca e pulmonar durante a cirurgia ao coração. Uma vez que os circuitos da CEC não são revestidos por endotélio, o contacto entre o sangue do paciente e as superfícies da máquina leva ao desencadeamento de uma resposta prótrombótica e pró-inflamatória. Simultaneamente, durante a utilização de CEC são necessárias altas doses de heparina para contrariar a resposta pró-trombótica que ocorre no sangue do paciente, tentando prevenir a formação de trombos tanto dentro do circuito, como dentro dos próprios vasos sanguíneos do doente. Esta inflamação sustentada, juntamente com a ativação da cascata da coagulação e a utilização de altas doses de heparina, dificulta a manutenção de um equilíbrio adequado entre trombose e hemorragia. Desta forma, surge a necessidade de um parâmetro que monitorize rapidamente o grau de anticoagulação induzida pela heparina (e a sua reversão com protamina) e que possa ser realizado facilmente à beira do doente. O Tempo de Coagulação Ativada (ACT) é um parâmetro comummente utilizado como teste para monitorizar a anticoagulação durante cirurgias cardíacas, tendo as vantagens de ser um teste rápido, feito à cabeceira do doente, e de utilizar o sangue na sua totalidade, incluindo a contribuição de outros elementos sanguíneos para a hemostase, além dos fatores de coagulação. Devido às alterações que ocorrem na hemostase aquando da realização de cirurgias cardíacas, a hemorragia e o consequente uso de transfusões é uma complicação frequente em pacientes submetidos a cirurgia cardíaca, aumentando a morbimortalidade dos doentes. Desta forma, a anticoagulação cuidadosa é um dos pilares da cirurgia cardíaca, especialmente aquando da utilização de CEC, sendo o controlo após a administração de protamina igualmente importante. No entanto, até ao momento, não existe evidência suficiente para apoiar o valor ideal de ACT Final em Cirurgias Cardíacas com CEC. Tendo em conta o conteúdo supramencionado, o objetivo do nosso trabalho foi avaliar a utilidade do valor de ACT como preditor de hemorragia e do uso de transfusão no período pós-operatório. De forma a atingir o nosso objetivo, realizámos um estudo observacional, retrospetivo, unicêntrico, baseado na recolha, tratamento e análise de dados de 722 doentes submetidos a cirurgia cardíaca com CEC entre julho de 2018 e outubro de 2021, no Hospital de Santa Maria, em Lisboa. Neste estudo foram incluídos pacientes com a idade mínima de 18 anos submetidos a cirurgia cardíaca com necessidade de CEC. Os critérios de exclusão foram os seguintes: (i) pacientes sob terapêutica anticoagulante; (ii) pacientes com complicação hemorrágica pós-operatória (requerendo, por exemplo, reexploração cirúrgica para controlo do foco hemorrágico); e (iii) pacientes sem registos clínicos pós-operatórios completos. A medição dos valores de ACT foi realizada recorrendo ao sistema HMS Plus Hemostasis Management System da Medtronic, utilizando cartuchos High Range ACT (HR-ACT) com caulim como ativador. Hemorragia significativa foi definida como ≥ 600 ml às 12 horas após cirurgia (Dyke et al., 2014). Para caracterizar a relação entre ACT Final e hemorragia/necessidade de transfusão, dividimos os pacientes em: ACT Final < ACT basal e ACT Final ≥ ACT basal; bem como em ACT Final < 140 segundos e ACT Final ≥ 140 segundos. As variáveis contínuas foram analisadas recorrendo ao teste Wilcoxon Rank Sum, com correção de continuidade, e as variáveis categóricas foram analisadas usando o teste exato de Fisher ou o teste Quiquadrado com a correção de continuidade de Yates. Um modelo de Regressão Linear Mista com Efeitos Fixos e Aleatórios foi aplicado para analisar a hemorragia durante as primeiras 24 horas pós-cirurgia em dois grupos de pacientes: ACT final < 140 segundos e ACT final ≥ 140 segundos. Várias outras variáveis independentes foram analisadas de forma a investigar a associação entre as ditas variáveis e a hemorragia e utilização de unidades de concentrado eritrocitário, recorrendo a modelos de Regressão Logística Binária. Sumarizando os dados dos pacientes, a mediana de idades foi 71 anos e cerca de 55% dos pacientes eram homens. A grande maioria foi submetida a cirurgia eletiva (95.3%) e o tipo de cirurgia mais frequentemente realizada foi cirurgia valvular (92.2% de todos os pacientes). Relativamente a comorbilidades, 81.6% dos doentes tinham hipertensão arterial, 72.9% eram não-diabéticos e 65.2% tinham dislipidémia. Cerca de 9.1% dos pacientes tinha doença renal crónica pelo menos moderada e a fração de ejeção ventricular esquerda encontrava-se preservada em 86.2% dos doentes, com 2% da totalidade dos pacientes tendo uma fração de ejeção ventricular esquerda reduzida ou gravemente reduzida. Relativamente aos resultados obtidos, pacientes com ACT final ≥ 140 segundos sangraram, em média, 99.62 ± 36.39 ml a mais nas primeiras 12 horas e 104.99 ± 36.39 ml a mais nas primeiras 24 horas após a cirurgia comparativamente a pacientes com ACT final < 140 segundos, havendo diferenças estatisticamente significativas tanto às 12h, como às 24h. Ademais, embora a taxa de hemorragia nas primeiras 12 horas tenha sido superior em pacientes que obtiveram um ACT final ≥ 140 segundos, a taxa de hemorragia entre as 12 e as 24 horas após a cirurgia é praticamente igual entre os dois grupos de pacientes, sugerindo que as diferenças hemorrágicas possivelmente decorrentes da diferença de ACT final são mais evidentes durante as primeiras 12 horas após a cirurgia. Adicionalmente, verificou-se que o tempo de CEC e o sexo masculino foram preditores de hemorragia significativa (OR 1.009 [1.002 – 1.015, IC 95%] e OR 2.842 [1.721 – 4.821, IC 95%], respetivamente). Além disso, a probabilidade de hemorragia significativa em ambos os sexos foi menor para valores mais elevados de hematócrito (pelo menos para valores dentro do intervalo fisiológico). Relativamente ao uso de transfusão, verificámos que pacientes com ACT final ≥ 140 segundos têm maior risco de transfusão (OR 1.81 [1.13 – 2.89, IC 95%]; p = 0.0104) face a pacientes com ACT final < 140 segundos. O tempo de CEC e o ACT final foram preditores significativos do uso de transfusão (OR 1.019 [1.012 – 1.026, IC 95%] e OR 1.021 [1.010 – 1.032, IC 95%], respetivamente). Além disso, o sexo feminino foi um preditor do uso de transfusão, tendo sido obtida para as mulheres uma probabilidade prevista para o uso de unidades de concentrado eritrocitário de 27.23% (21.84 – 33.39%, IC 95%) no caso de cirurgia eletiva, e 60.38% (37.65 – 79.36%, IC 95%) em cirurgia urgente; para um paciente do sexo masculino com as mesmas variáveis foram obtidas probabilidades previstas para o uso de unidades de concentrado de eritrocitário de 10.92% (7.89 – 14.92%, IC 95%) e de 33.29% (16.89 – 55.08%, 95% CI), no caso de cirurgia eletiva e cirurgia urgente, respetivamente. Em jeito de conclusão, embora os valores de ACT final não sejam um bom preditor de hemorragia significativa, eles têm um bom valor preditivo para o uso de transfusão, destacando-se o facto de pacientes com ACT final ≥ 140 segundos terem maior risco de transfusão comparativamente a pacientes com valor de ACT final < 140 segundos. Além disso, verificámos diferenças significativas nos valores de hemorragia pós-operatória entre pacientes que têm um ACT final ≥ 140 segundos versus ACT final < 140 segundos. Os riscos de hemorragia e do uso de transfusão são maiores quanto maior o tempo de CEC e quanto menores os valores de hematócrito pré-operatório. Adicionalmente, indivíduos do sexo masculino têm maior risco pós-operatório de hemorragia significativa, mas indivíduos do sexo feminino têm maior risco do uso de transfusão. Por fim, a classificação da urgência da cirurgia influencia o uso de transfusão, sendo que pacientes submetidos a cirurgia urgente se encontram em maior risco para o uso de unidades de concentrado eritrocitário.
Introduction: Activated Clotting Time (ACT) is commonly used to monitor anticoagulation during cardiac surgeries. Bleeding and the consequent use of transfusion are some of the most frequent complications in patients submitted to cardiac surgery, increasing morbimortality. Final ACT values may be important to predict postoperative bleeding, with its management being relevant in the reduction of transfusions use. Yet, there is still no evidence to support the ideal ACT value after protamine administration. The aim of our work was to evaluate the utility of ACT value as a predictor of postoperative bleeding and transfusion use. Methods: We have conducted an observational, retrospective, single center study, based on the collection, treatment and analysis of data from 722 patients undergoing surgery with cardiopulmonary bypass (CPB) between July 2018 and October 2021, at Hospital de Santa Maria (Lisbon, Portugal). To characterize the relationship between Final ACT and bleeding/the need for transfusion, we divided patients according to: Final ACT < basal ACT and Final ACT ≥ basal ACT; and Final ACT < 140 seconds and Final ACT ≥ 140 seconds. Continuous variables were analyzed using the Wilcoxon Rank Sum test, with continuity correction and categorical variables were analyzed using the Chi-square test with Yates' continuity correction or using Fisher's exact test. A Linear Mixed Regression model with Fixed and Random Effects was applied to analyze bleeding during the first 24 hours after surgery in two patient groups: Final ACT < 140 seconds and Final ACT ≥ 140 seconds. Several other independent variables were analyzed in order to investigate the association between said variables and bleeding/the use of packed red blood cells, resorting to Binary Logistic Regression models. Results: Patients with a final ACT ≥ 140 seconds bled on average, 99.62 ± 36.39 ml more than patients with a final ACT < 140 seconds in the first 12 hours, and 104.99 ± 36.39 ml more in the first 24 hours after surgery, with this difference being statistically significant both at 12h and 24h. CPB time and masculine sex were significant predictors of significant bleeding (OR 1.009 [1.002 - 1.015, 95% CI] and OR 2.842 [1.721 – 4.821, 95% CI], respectively). Furthermore, the probability of significant bleeding in both sexes was lower for higher values of hematocrit (at least within physiological range). Regarding transfusion use, we have found that patients with a Final ACT ≥ 140 seconds are at higher risk of transfusion (OR 1.81 [1.13 – 2.89, 95% CI]; p = 0.0104), when compared to patients with Final ACT < 140 seconds. CPB time and Final ACT were significant predictors of transfusion use (OR 1.019 [1.012 - 1.026, 95% CI] and OR 1.021 [1.010 - 1.032, 95% CI], respectively). Additionally, female sex was a predictor of the use of transfusion, with females having a predicted probability for the use of packed red blood cells of 27.23% (21.84 – 33.39%, 95% CI) in the case of elective surgery, and 60.38% (37.65 – 79.36%, 95% CI) in an urgent surgery; a male patient with the same variables had a predicted probability for the use of packed red blood cells of 10.92% (7.89 – 14.92%, 95% CI) in the case of elective surgery, and 33.29% (16.89 – 55.08%, 95% CI) in an urgent surgery. Conclusions: Although Final ACT values are not a good predictor for significant bleeding, they have a good predictive value for the use of transfusion, with patients with Final ACT ≥ 140 seconds having a higher risk of transfusion when compared to those with Final ACT value < 140 seconds. Moreover, major differences in postoperative bleeding were found between patients who have a Final ACT ≥ 140 seconds vs Final ACT value < 140 seconds. The risk of bleeding and transfusion use is higher the longer the time under CPB and the lower the values of preoperative hematocrit. Males have a higher postoperative risk of bleeding, but females have a higher risk of transfusion use.
Introduction: Activated Clotting Time (ACT) is commonly used to monitor anticoagulation during cardiac surgeries. Bleeding and the consequent use of transfusion are some of the most frequent complications in patients submitted to cardiac surgery, increasing morbimortality. Final ACT values may be important to predict postoperative bleeding, with its management being relevant in the reduction of transfusions use. Yet, there is still no evidence to support the ideal ACT value after protamine administration. The aim of our work was to evaluate the utility of ACT value as a predictor of postoperative bleeding and transfusion use. Methods: We have conducted an observational, retrospective, single center study, based on the collection, treatment and analysis of data from 722 patients undergoing surgery with cardiopulmonary bypass (CPB) between July 2018 and October 2021, at Hospital de Santa Maria (Lisbon, Portugal). To characterize the relationship between Final ACT and bleeding/the need for transfusion, we divided patients according to: Final ACT < basal ACT and Final ACT ≥ basal ACT; and Final ACT < 140 seconds and Final ACT ≥ 140 seconds. Continuous variables were analyzed using the Wilcoxon Rank Sum test, with continuity correction and categorical variables were analyzed using the Chi-square test with Yates' continuity correction or using Fisher's exact test. A Linear Mixed Regression model with Fixed and Random Effects was applied to analyze bleeding during the first 24 hours after surgery in two patient groups: Final ACT < 140 seconds and Final ACT ≥ 140 seconds. Several other independent variables were analyzed in order to investigate the association between said variables and bleeding/the use of packed red blood cells, resorting to Binary Logistic Regression models. Results: Patients with a final ACT ≥ 140 seconds bled on average, 99.62 ± 36.39 ml more than patients with a final ACT < 140 seconds in the first 12 hours, and 104.99 ± 36.39 ml more in the first 24 hours after surgery, with this difference being statistically significant both at 12h and 24h. CPB time and masculine sex were significant predictors of significant bleeding (OR 1.009 [1.002 - 1.015, 95% CI] and OR 2.842 [1.721 – 4.821, 95% CI], respectively). Furthermore, the probability of significant bleeding in both sexes was lower for higher values of hematocrit (at least within physiological range). Regarding transfusion use, we have found that patients with a Final ACT ≥ 140 seconds are at higher risk of transfusion (OR 1.81 [1.13 – 2.89, 95% CI]; p = 0.0104), when compared to patients with Final ACT < 140 seconds. CPB time and Final ACT were significant predictors of transfusion use (OR 1.019 [1.012 - 1.026, 95% CI] and OR 1.021 [1.010 - 1.032, 95% CI], respectively). Additionally, female sex was a predictor of the use of transfusion, with females having a predicted probability for the use of packed red blood cells of 27.23% (21.84 – 33.39%, 95% CI) in the case of elective surgery, and 60.38% (37.65 – 79.36%, 95% CI) in an urgent surgery; a male patient with the same variables had a predicted probability for the use of packed red blood cells of 10.92% (7.89 – 14.92%, 95% CI) in the case of elective surgery, and 33.29% (16.89 – 55.08%, 95% CI) in an urgent surgery. Conclusions: Although Final ACT values are not a good predictor for significant bleeding, they have a good predictive value for the use of transfusion, with patients with Final ACT ≥ 140 seconds having a higher risk of transfusion when compared to those with Final ACT value < 140 seconds. Moreover, major differences in postoperative bleeding were found between patients who have a Final ACT ≥ 140 seconds vs Final ACT value < 140 seconds. The risk of bleeding and transfusion use is higher the longer the time under CPB and the lower the values of preoperative hematocrit. Males have a higher postoperative risk of bleeding, but females have a higher risk of transfusion use.
Description
Trabalho Final do Curso de Mestrado Integrado em Medicina, Faculdade de Medicina, Universidade de Lisboa, 2023
Keywords
Cirurgia cardíaca Hemorragia Pós-operatório Tempo de coagulação ativada Transfusão Cardiologia