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Publicação
Conflito femoroacetabular : contributo para o conhecimento da sua fisiopatologia e análise dos resultados da cirurgia
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Autores
Resumo(s)
Filosoficamente, a preservação cirúrgica de uma estrutura anatómica parece ser mais interessante do que a sua substituição. No caso das articulações, este conceito parece ser ainda mais adequado pelos problemas, ainda não resolvidos, relacionados com os implantes utilizados em cirurgia ortopédica. Na coxofemoral, o conceito de preservação, melhorando os parâmetros biomecânicos, assume uma complicação técnica acrescida em relação a outras articulações, maioritariamente pelo facto de a circulação epifisária do fémur ser intra-articular e pela proximidade de grandes estruturas neurovasculares. No caso do conflito femoroacetabular tipo cam, a existência de uma deformidade que compromete a esfericidade periférica da cabeça femoral determina um mecanismo sintomático de intrusão acetabular, com aumento da pressão de contacto entre as duas superfícies de cartilagem, que pode ser conducente à degeneração articular precoce e que necessita de ser tratado. Mesmo nos casos simples, em que existe apenas necessidade de correção intra-articular, a sobreposição desta deformidade da cabeça femoral com a zona de penetração das artérias retinaculares pode comprometer a osteoplastia necessária ao restabelecimento da sua esfericidade. A causa mais frequente de persistência de sintomas após a cirurgia do conflito femoroacetabular parece ser a resseção insuficiente da deformidade cam por receio de lesão iatrogénica das estruturas vasculares. Este assunto, embora relevante, é pouco debatido na literatura. O conflito femoroacetabular tem sido mais explorado nas suas vertentes de diagnóstico e resultados do tratamento cirúrgico artroscópico e menos ao nível da geometria da deformidade, da anatomia topográfica vascular da epífise femoral e do planeamento adequado da cirurgia. Na nossa evolução cirúrgica nesta área de patologia, apercebemo-nos da existência de algumas lacunas que procuramos preencher com a investigação previamente publicada e descrita nesta tese. A sistematização por Capítulos é o reflexo, precisamente, da necessidade de abordar o tema em áreas do conhecimento distintas e simultaneamente complementares. A tese apresentada compreende sete capítulos independentes, cada um escrito de acordo com a metodologia habitual presente nas publicações científicas, mas com interconexões relevantes. Nalguns casos, a resposta a questões clínicas pertinentes foi encontrada nas ciências básicas. Nos dois primeiros capítulos (I e II), introduzimos a relevância e atualidade do tema “conflito femoroacetabular” e descrevemos a anatomia geral e vascular da anca, organizada por camadas funcionais, de acordo com a nossa perspetiva e dando destaque aos aspetos cirúrgicos práticos. No capítulo seguinte (III), analisamos a nossa própria casuística, comparando a cirurgia aberta com a cirurgia artroscópica no tratamento das deformidades cam, com o tempo mínimo de seguimento que nos pareceu adequado (dois anos). Desta análise, devidamente fundamentada pelo recurso a ferramentas estatísticas, as conclusões foram: a) conseguimos melhorar significativamente os sintomas dos doentes; b) os resultados da cirurgia artroscópica e aberta foram sobreponíveis, incluindo as complicações; c) na avaliação pré-operatória o fator mais associado a uma função pobre da anca foi o género feminino; d) a medida angular uniplanar clássica da deformidade, o ângulo alfa, não se correlacionou com os sintomas dos doentes nem com as alterações degenerativas que os mesmos apresentavam antes da cirurgia; e e) a característica isolada que parece influenciar mais a variação da avaliação funcional da cirurgia é o valor da avaliação funcional pré-operatória. No seguimento desta revisão clínica e da nossa experiência cirúrgica, sentimos a necessidade de caracterizar melhor a topografia da deformidade e a sua relação com as artérias nutridoras da cabeça femoral. A nossa impressão clínica era a de que, em muitos casos, a zona não esférica da cabeça femoral apresentava uma extensão posterior com sobreposição à área de penetração óssea das artérias intra-articulares. Na avaliação pré-operatória para planeamento do tipo e extensão da resseção óssea, observámos de forma sistemática estruturas de densidade intermédia com uma localização e dimensões sobreponíveis à descrição clássica do retináculo póstero-superior. No entanto, a sua origem arterial nunca foi confirmada na literatura. Para colmatar esta lacuna, efetuámos um estudo em cadáver (Capítulo IV) onde a injeção de uma solução diluída de gadolínio, diretamente no ramo profundo da artéria circunflexa posterior, provou inequivocamente a sua natureza arterial e revelou a topografia intraóssea dos seus ramos terminais. As conclusões mais relevantes deste estudo foram: a) as estruturas observadas na ressonância clínica são, de facto, arteriais; b) a sua distribuição radial é mais anterior do que classicamente se suponha; e c) a distância mínima de resseção em profundidade e lateral na área retinacular deve ser milimétrica, sob pena de causarmos iatrogenia sobre a perfusão da cabeça femoral. Feita a prova da autenticidade da origem arterial das estruturas observadas na RMN clínica, procurámos in vivo estabelecer a correlação entre a deformidade cam e a região de penetração arterial no colo femoral. Para aferir simultaneamente a eficácia da resseção óssea na região vascular, utilizámos uma amostra de doentes operados por artroscopia e cirurgia aberta (Capítulo V). As conclusões mais importantes deste estudo foram: a) a sobreposição da deformidade com as estruturas vasculares retinaculares acontece muito frequentemente; b) para conseguirmos a forma o mais anatómica possível da transição colo-cabeça foi necessário, na maioria dos casos, efetuar resseção óssea sobre a área vascular; e c) a medida da extensão radial da deformidade cam, que denominamos ângulo ómega, pareceu associar-se com os sintomas dos doentes antes da cirurgia de forma muito mais significativa do que o ângulo alfa. O Capítulo VI da tese surge na sequência de alguns estudos já publicados por nós sobre a caracterização das tensões e pressões envolvidas na compressão da cartilagem pelo efeito cam e a sua modificação após a cirurgia utilizando simulações computacionais com elementos finitos. Considerando alguns pontos à superfície da cartilagem da cabeça femoral, as simulações efetuadas mostraram que existiu uma relação significativa entre a pressão de contacto média e a localização desse ponto em relação à deformidade. Quanto maior a distância de determinado ponto de superfície ao centro de rotação, maior foi o somatório das pressões de contacto nele exercidas ao longo de todo o arco de movimento. Este efeito ocorreu de forma semelhante considerando pontos com localização equivalente em todas as ancas estudadas. Verificámos também nas simulações efetuadas que a dimensão da deformidade variou de forma linear com o somatório das pressões de contacto globais nos pontos definidos à superfície em todos os casos estudados e que, após cirurgia, ocorreu uma diminuição significativa das pressões de contacto em todos os pontos de superfície analisados. Finalmente (Capítulo VII), consideramos que alguns dos aspectos descritos nesta dissertação podem ser de aplicação imediata na prática clínica diária. As variáveis discutidas no estudo clínico podem, por um lado, contribuir para melhorar a seleção de doentes candidatos a cirurgia e, por outro, aferir adequadamente as expectativas do doente e do cirurgião em relação aos resultados funcionais. O planeamento pré-operatório pode ser melhorado utilizando a medida da extensão radial da deformidade e a sua relação com as estruturas vasculares, determinando ou não a necessidade de extensão posterior da osteoplastia. Finalmente, na execução do procedimento, as distâncias medidas do bordo da cartilagem até às estruturas vasculares devem influenciar a profundidade e o tipo de resseção óssea ou osteotomia por forma a manter o compromisso adequado entre o restabelecimento da anatomia normal, sem risco significativo de lesão iatrogénica da prega vascular póstero-superior.
Descrição
Tese de doutoramento, Medicina (Ortopedia e Traumatologia), Universidade de Lisboa, Faculdade de Medicina, 2017
Palavras-chave
Impacto femoroacetabular Traumatologia Ortopedia Cirurgia Teses de doutoramento - 2017