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Publicação
Palliative care in patients with anorexia cachexia syndrome: a systematic review
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Autores
Orientador(es)
Resumo(s)
A Síndrome de Anorexia Caquexia (SAC) é frequente em doentes com doenças crónicas e em estádio avançado (como cancro, Síndrome de Imunodeficiência Humana, Doença Pulmonar Obstrutiva Crónica, Insuficiência Cardíaca, etc.). Esta resulta de uma resposta inflamatória sistémica e de alterações metabólicas complexas e manifesta-se através de sinais e sintomas (como diminuição ou perda de apetite, náusea crónica, saciedade precoce, astenia, fadiga e perda de massa muscular, com ou sem perda de massa gorda). Desta resulta uma diminuição funcional progressiva, com diminuição da qualidade de vida (QV), da tolerância para tratamentos médicos e cirúrgicos e em alta morbilidade e mortalidade. Atualmente, não existe um tratamento estabelecido capaz de reverter a síndrome, mas existem estratégias de controlo sintomático.
Sendo uma síndrome pouco conhecida, subdiagnosticada, mas com grande impacto físico e psicológico nos doentes e nos cuidadores, é importante perceber que estratégias existem dentro dos cuidados paliativos para o controle da mesma. Nisto, o objetivo deste estudo foi rever sistematicamente a literatura quanto a: 1) Estratégias paliativas para o controlo da SAC em doentes em estádio avançado; 2) Impacto das intervenções na QV e sintomas destes pacientes.
Para tal, foi realizada uma pesquisa na base de dados Pubmed, Web of Science e Cochrane por artigos publicados entre janeiro de 2011 a dezembro de 2021, tendo sido incluídos estudos clínicos em humanos de qualquer idade, género ou raça, diagnosticados com SAC ou com sintomas de anorexia/caquexia e necessidades paliativas. Os outcomes escolhidos foram: QV, controlo ou sobrecarga sintomática, e sobrevivência. Foram incluídas intervenções como, suporte nutricional, psicológico, farmacológico, aconselhamento sobre exercício físico, suplementos dietéticos e estratégias multimodais. Os estudos tinham um grupo de controlo (cuidados usuais ou placebo) e avaliariam o impacto/eficácia das intervenções através de escalas certificadas de QV e bem-estar, escalas de avaliação sintomática (nomeadamente as que pontuam a anorexia e/ou caquexia) e sobrevivência. Os estudos incluídos usaram escalas de avaliação, como a “Functional Assessment of Anorexia/Cachexia Therapy”, a
“Anorexia Cachexia Subscale”, a “Visual Analogue Scale” para o apetite, o “Scored Patient-Generated Subjective Global Assessment”; e o “European Organization for the Research and Treatment of Cancer Quality of Life Questionnaire”. A busca incluiu termos de acordo com a estrutura de: (anorexia OR cachexia) AND (“palliative care” OR “terminal care” OR “end of life”). Os filtros de pesquisa aplicados foram: Clinical Trials, Randomized Controlled Trials, Trials, Trial, Study, Humans e ano de publicação de 2011 a 2021, inclusive. O primeiro autor reviu todos os títulos e resumos encontrados durante o processo de pesquisa. Dois revisores independentes escolheram os artigos considerados potencialmente elegíveis para análise de texto completo. Os autores seguiram as indicações da “Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analysis” (PRISMA). O protocolo de pesquisa resultou em 12 estudos elegíveis para revisão e análise qualitativa: dez estudos clínicos randomizados, um estudo prospectivo de coorte e um estudo crossover. Devido ao pequeno número de estudos incluídos e à grande heterogeneidade entre os mesmos, não foi realizada uma meta-análise. O risco geral de viés foi avaliado através da Rob-2 Tool (Revised Cochrane risk-of-bias tool for randomized trials) e foi considerado moderado a alto, principalmente pela falta de informação sobre os resultados, em consequência das altas taxas de desistências e mortes. Um total de 2.411 doentes, com idades entre os 22 e os 83 anos foram incluídos nos estudos revisados. Destes, 1233 eram do sexo masculino (51,14%) e 1178 do sexo feminino (48,86%). Dentro das intervenções encontradas, destacam-se métodos farmacológicos e não farmacológicos e uma combinação de ambos.
De acordo com os resultados dos estudos incluídos, verificou-se que, em geral, ocorreram melhorias na carga sintomática e na QV, mas os resultados não são muito robustos. Dos 12 estudos, apenas cinco estudos clínicos mostraram melhorias significativas na QV e sete estudos clínicos mostraram alívio sintomático significativo. Estas melhorias ocorreram apenas em domínios específicos da QV e em sintomas específicos. A sobrevivência não aumentou significativamente em nenhum dos estudos incluídos. Uma das razões que pode justificar estes resultados é o facto de a maior parte dos pacientes se encontrarem num estado de doença muito avançado, o que também condicionou altas taxas de mortalidade e desistências. Estas circunstâncias
tornam difícil para qualquer intervenção produzir resultados estatisticamente significativos.
A maioria das estratégias não permitiu aumentar significativamente o peso ou massa magra dos doentes, nem impedir a progressão da caquexia, mas considera-se que qualquer melhoria no apetite e sintomas relacionados à anorexia, como náuseas e vômitos, são sempre relevantes em pacientes com cancro avançado. De facto, a ingestão oral reduzida por si só está relacionada com o maior sofrimento psicológico em pacientes, familiares e cuidadores no final da vida.
Considerando os resultados dos estudos e a revisão da literatura, percebeu-se que: i) as estratégias multimodais direcionadas às necessidades dos doentes, com suporte nutricional, farmacológico, psicológico e aconselhamento sobre atividade física, podem diminuir a carga sintomática e melhorar a QV e o bem-estar dos pacientes; ii) o uso de corticosteróides (como a dexametasona) e de progestágenios (como o acetato de megestrol) podem levar ao aumento do apetite e são usados, atualmente, para esse fim; iii) o uso da nabilona (canabinóide) no estudo realizado por Turcot et al. (2018) mostrou melhorias na QV e no apetite; iv) no estudo por Dobs et al. (2013), o enobosarm, um modulador seletivo dos receptores de androgénio, provocou melhoria na QV dos pacientes intervencionados e, v) no estudo realizado por Garcia et al. (2013), a anamorelina, um agonista dos receptores da grelina, causou diminuição significativa da carga sintomática dos pacientes. No entanto, de acordo com Advani et al. (2018) o uso destes três fármacos não é recomendado na prática clínica para melhorar os sintomas relacionados com a SAC. Da mesma forma, os resultados dos estudos clínicos relativos ao uso de inibidores da ciclooxigenase também se mostraram insatisfatórios. No estudo por Xie et al. (2017), a acupuntura desencadeou melhorias da anorexia após o uso de quimioembolização arterial transcateter, mas os estudos existentes não têm evidência suficiente para confirmar os benefícios do seu uso. A nutrição parentérica demonstrou ser prejudicial em dois dos estudos incluídos, mas benéfica em um dos estudos incluídos. Porém, de acordo com a “European Society for Clinical Nutrition and Metabolism”, a alimentação parentérica regular não é recomendada em pacientes com SAC e só deve ser usada quando os pacientes não podem ser alimentados de outra forma (via oral ou entérica) e a sua esperança média de vida é superior a 1-3 meses.
Algumas das limitações identificadas nos estudos incluídos foram: amostras populacionais de pequenas dimensões, um risco de viés moderado a alto, um curto tempo de intervenção, heterogeneidade entre os estudos, o que impediu uma comparação adequada entre as intervenções e os resultados. Por outro lado, como todos os pacientes incluídos nos estudos tinham SAC associada a patologia oncológica, não foi possível perceber a eficácia das intervenções mencionadas em pacientes com SAC associada a outras patologias.
Estes achados mostram que são necessários estudos de maior qualidade, com amostras populacionais maiores, tempos de intervenção mais longos e acompanhamento a longo prazo, de modo que seja possível avaliar a segurança e efeitos adversos das estratégias focadas na melhoria da SAC.
Em suma, esta revisão sistemática da literatura demonstrou que existem várias estratégias dentro dos cuidados paliativos para controlo da anorexia e/ou da caquexia e que a integração das mesmas no tratamento dos doentes com doenças terminais e SAC parece aumentar a sua QV e diminuir a carga sintomática. Porém, o mesmo já não acontece com a sobrevivência. No entanto, continuam a ser necessários estudos com características mais rigorosas que provem a eficácia das estratégias já existentes e que estudem outras estratégias para estes pacientes.
Introduction: Anorexia-cachexia syndrome (ACS) is frequent in patients with chronic and end-stage diseases. However, there is no standard treatment or drug to reverse ACS, but there are some strategies for symptomatic control. Being an underdiagnosed and undertreated syndrome, but with a great impact on patients and caregivers´s quality of life (QOL) and well-being, it is important to understand what strategies exist. So, the aim of this study is to systematically review the literature on: 1) existing strategies for the management of ACS in patients with advanced diseases; 2) the impact of these strategies on health-related outcomes in patients with ACS. Methods: Pubmed, Web of Science and Cochrane databases were searched for articles published between January 2011 and December 2021 about palliative care (PALLC) interventions in patients with anorexia/cachexia symptoms. Clinical studies performed with humans were included. The selected outcomes for data extraction were overall QOL and well-being, symptom burden and survival. Results: The search protocol resulted in 12 eligible studies for review and qualitative synthesis. The overall risk of bias within studies was moderate to high. Most studies demonstrated improvements with the integration of palliative strategies in patients with ACS as per overall quality of life (QOL) and well-being and symptom burden. Survival, in general, did not change significantly. Conclusion: PALLC interventions analyzed in this review seem to improve overall QOL and well-being and symptom burden in patients with ACS. However, evidence is not strong and studies with more rigorous characteristics are still needed to prove the effectiveness of the existing strategies.
Introduction: Anorexia-cachexia syndrome (ACS) is frequent in patients with chronic and end-stage diseases. However, there is no standard treatment or drug to reverse ACS, but there are some strategies for symptomatic control. Being an underdiagnosed and undertreated syndrome, but with a great impact on patients and caregivers´s quality of life (QOL) and well-being, it is important to understand what strategies exist. So, the aim of this study is to systematically review the literature on: 1) existing strategies for the management of ACS in patients with advanced diseases; 2) the impact of these strategies on health-related outcomes in patients with ACS. Methods: Pubmed, Web of Science and Cochrane databases were searched for articles published between January 2011 and December 2021 about palliative care (PALLC) interventions in patients with anorexia/cachexia symptoms. Clinical studies performed with humans were included. The selected outcomes for data extraction were overall QOL and well-being, symptom burden and survival. Results: The search protocol resulted in 12 eligible studies for review and qualitative synthesis. The overall risk of bias within studies was moderate to high. Most studies demonstrated improvements with the integration of palliative strategies in patients with ACS as per overall quality of life (QOL) and well-being and symptom burden. Survival, in general, did not change significantly. Conclusion: PALLC interventions analyzed in this review seem to improve overall QOL and well-being and symptom burden in patients with ACS. However, evidence is not strong and studies with more rigorous characteristics are still needed to prove the effectiveness of the existing strategies.
Descrição
Trabalho Final do Curso de Mestrado Integrado em Medicina, Faculdade de Medicina, Universidade de Lisboa, 2023
Palavras-chave
Anorexia Caquexia Síndromes de desperdício Revisão sistemática Cuidados paliativos