A carregar...
Publicação
Anti-Ma2-associated paraneoplastic limbic encephalitis in a patient with classical Hodgkin lymphoma
| Nome: | Descrição: | Tamanho: | Formato: | |
|---|---|---|---|---|
| 2.85 MB | Adobe PDF |
Orientador(es)
Resumo(s)
A encefalite límbica autoimune é uma doença inflamatória mediada por autoanticorpos que afeta preferencialmente os lobos temporais mesiais e que se manifesta através de sintomas neuropsiquiátricos variáveis, incluindo perda da memória de curto-prazo, crises epiléticas, alteração da personalidade, depressão, psicose e défices cognitivos, que podem evoluir para demência. Quando surge no contexto de doença neoplásica, geralmente associada à expressão de anticorpos antineuronais que reconhecem antigénios intracelulares, como a proteína Ma2, designa-se por encefalite límbica paraneoplásica (ELP). A ELP apresenta um mau prognóstico devido ao desenvolvimento de lesões neurológicas irreversíveis e surge, na maioria dos casos, em doentes com tumores sólidos (principalmente carcinoma de pequenas células do pulmão) e, menos frequentemente, em doentes com linfoma de Hodgkin (LH). Por sua vez, os tumores de células germinativas testiculares são as neoplasias primárias mais prevalentes nos doentes com síndromes neurológicas paraneolplásicas (SNPs) associadas ao anticorpo anti-Ma2.
A nevrite ótica/papilite raramente tem uma etiologia paraneoplásica, pelo que, mesmo na presença de uma neoplasia, devem ser excluídas outras causas. Esta síndrome manifesta-se através da diminuição subaguda, indolor e bilateral da acuidade visual, observando-se frequentemente edema da papila bilateral e hemorragias em chama de vela, na fundoscopia. Surge geralmente em doentes com carcinoma de pequenas células do pulmão, com títulos positivos para o anticorpo anti-CV2/CRMP51 e, pontualmente, para outros anticorpos antineuronais, como o anti-Ma2.
Neste trabalho, descrevo o caso de um homem de 68 anos com uma história de 2 meses de evolução de episódios autolimitados e estereotipados de perturbação da consciência com paragem de atividade e automatismos mastigatórios, com duração breve de segundos a minutos, seguidos por um período confusional. Sucedeu-se o aparecimento de um escotoma no campo visual direito que motivou o recurso ao Serviço de Urgência e o consequente internamento, conduzindo ao diagnóstico de nevrite ótica/papilite bilateral. Adicionalmente, a família referiu alterações cognitivas envolvendo a memória de curto-prazo. O doente não apresentava antecedentes pessoais ou familiares de relevo. O eletroencefalograma (EEG) revelou atividade epileptiforme temporal direita, suportando o diagnóstico de crises epiléticas focais com alteração da consciência. A ressonância magnética crânio-encefálica (RM-CE) documentou hipersinal em T2-FLAIR2 e discreta hiperinsuflação temporal mesial bilateral, mais evidente à direita, em relação com uma possível encefalite límbica e/ou crises epiléticas frequentes. A avaliação citoquímica, citológica e microbiológica do líquido cefalorraquidiano (LCR) não apresentou alterações, mas a pesquisa de anticorpos antineuronais permitiu identificar um título positivo baixo do anticorpo anti-Ma2. Após a exclusão de outras causas, estabeleceu-se o diagnóstico presuntivo de ELP associada a anti-Ma2, com nevrite ótica/papilite autoimune/paraneoplásica concomitante.
Procedeu-se à monitorização da evolução da SNP e a uma extensa marcha diagnóstica com o intuito de identificar uma neoplasia oculta, envolvendo, entre outras, reavaliações clínicas, laboratoriais, imagiológicas e de medicina nuclear periódicas. O anticorpo anti-Ma2 foi persistentemente positivo no soro e no LCR e as RM-CEs revelaram repetidamente um padrão imagiológico sugestivo de encefalite límbica. O tratamento com fármacos anticrises epiléticas (FACEs) e imunomoduladores foi sendo ajustado de acordo com a evolução clínica do doente. Contudo, não preveniu a evolução para demência. 5 anos após o início dos sintomas neurológicos e depois de várias tentativas, a biópsia excisional de um gânglio linfático de um conglomerado adenopático supraclavicular esquerdo, identificado nas 18-FDG PET-TCs3, permitiu realizar o diagnóstico anatomopatológico de LH clássico, subtipo esclerose nodular. O doente completou 4 ciclos de quimioterapia (regime ABVD4), com boa tolerância e remissão metabólica completa, embora sem melhoria das manifestações cognitivas ou recuperação da capacidade funcional.
Cerca de 6 anos após o aparecimento do quadro, o paciente apresentou agravamento súbito dos sintomas neurológicos, com aumento da sonolência diurna e desequilíbrio da marcha. Laboratorialmente apresentava hiponatremia grave (114 mEq/L), o EEG detetou atividade epileptiforme focal com origem temporal direita e a RM-CE revelou hipersinal temporomesial bilateral em T2-FLAIR, com efeito tumefativo, mais evidente à esquerda. A hiponatremia foi corrigida, o FACE ajustado e, não sendo possível excluir reativação da encefalite límbica, a imunoterapia foi reforçada, com melhoria clínica e imagiológica.
Limbic encephalitis associated with antineuronal antibodies against intracellular antigens, such as anti-Ma2, is typically detected in patients with cancer. Hodgkin lymphoma (HL) is the third most common cause of paraneoplastic limbic encephalitis (PLE), but anti-Ma2 antibody is not classically associated with this tumour. We report a 68-year-old male patient with a 2-month history of focal impaired awareness seizures and short-term memory loss followed by bilateral papillitis. The EEG disclosed right temporal lobe epileptiform activity and the brain MRI showed T2-FLAIR bilateral medial temporal lobe hyperintensity. Cerebrospinal fluid (CSF) examination was normal but revealed a positive anti-Ma2 antibody. The work-up excluded other alternative causes, and a probable anti-Ma2-associated PLE combined with autoimmune/paraneoplastic anterior optic neuritis was stablished. An extensive and repeated screening for uncover cancer was pursued, along with clinical, neuroimaging, CSF, and immunity status re-evaluations, showing persistent anti-Ma2 antibody in serum and CSF and MRI findings of limbic encephalitis. Immunotherapy and anti-seizure medication were adjusted accordingly to clinical evaluation but were unable to prevent the progression to dementia. At a third attempt of lymph node analysis, the diagnosis of classical HL was made. The patient completed chemotherapy, 5 years after the onset of PLE-related symptoms. Lymphoma remission was achieved, without improvement of the neurological outcome. This report represents a unique case of anti-Ma2-associated PLE and reversible bilateral papillitis as a complication of an occult HL. Paraneoplastic papillitis/optic neuritis in association with Ma2-autoimmunity and HL was never reported before, and only 3 cases of anti-Ma2-associated PLE and HL have been described. Delayed cancer diagnosis and treatment probably contributed to the failure to prevent cognitive decline. This case illustrates the value of paraneoplastic syndromes as markers of an underlying malignancy and highlights the importance of a close follow-up and a comprehensive and multidisciplinary assessment of these patients.
Limbic encephalitis associated with antineuronal antibodies against intracellular antigens, such as anti-Ma2, is typically detected in patients with cancer. Hodgkin lymphoma (HL) is the third most common cause of paraneoplastic limbic encephalitis (PLE), but anti-Ma2 antibody is not classically associated with this tumour. We report a 68-year-old male patient with a 2-month history of focal impaired awareness seizures and short-term memory loss followed by bilateral papillitis. The EEG disclosed right temporal lobe epileptiform activity and the brain MRI showed T2-FLAIR bilateral medial temporal lobe hyperintensity. Cerebrospinal fluid (CSF) examination was normal but revealed a positive anti-Ma2 antibody. The work-up excluded other alternative causes, and a probable anti-Ma2-associated PLE combined with autoimmune/paraneoplastic anterior optic neuritis was stablished. An extensive and repeated screening for uncover cancer was pursued, along with clinical, neuroimaging, CSF, and immunity status re-evaluations, showing persistent anti-Ma2 antibody in serum and CSF and MRI findings of limbic encephalitis. Immunotherapy and anti-seizure medication were adjusted accordingly to clinical evaluation but were unable to prevent the progression to dementia. At a third attempt of lymph node analysis, the diagnosis of classical HL was made. The patient completed chemotherapy, 5 years after the onset of PLE-related symptoms. Lymphoma remission was achieved, without improvement of the neurological outcome. This report represents a unique case of anti-Ma2-associated PLE and reversible bilateral papillitis as a complication of an occult HL. Paraneoplastic papillitis/optic neuritis in association with Ma2-autoimmunity and HL was never reported before, and only 3 cases of anti-Ma2-associated PLE and HL have been described. Delayed cancer diagnosis and treatment probably contributed to the failure to prevent cognitive decline. This case illustrates the value of paraneoplastic syndromes as markers of an underlying malignancy and highlights the importance of a close follow-up and a comprehensive and multidisciplinary assessment of these patients.
Descrição
Trabalho Final do Curso de Mestrado Integrado em Medicina, Faculdade de Medicina, Universidade de Lisboa, 2024
Palavras-chave
Anticorpo anti-Ma2 Encefalite límbica paraneoplásica Linfoma de Hodgkin Nevrite ótica paraneoplásica Neurologia