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Publicação
The role of pharmacists on outpatients undergoing hemodialysis
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Resumo(s)
The main objective of this research was to investigate the current and potential role of pharmacists in the management of patients undergoing hemodialysis. First of all, we performed a systematic literature review to compile evidence of pharmacist interventions in patients with chronic kidney disease (CKD) worldwide. Although the evidence gathered was sparse, of variable quality and with heterogeneous outcomes, we concluded that pharmacists’ interventions might have a positive impact on outcomes of patients with CKD. Secondly, we approached potential elements that could influence dialysis patients’ outcomes. The initial study explored the current distribution of hemodialysis centers in Portugal in order to identify travelling times that may impact on patient health outcomes. We found several inequities rendering almost 15% of people 30 to 60 minutes away from the closest hemodialysis center. The next study addressed the important factors of health beliefs and literacy. In this study we cross-culturally adapted validated instruments into Portuguese to assess beliefs about medicines and health literacy as a means of uncovering potential areas of pharmacist intervention. Thirdly, we assessed the quality of the instructions contained in official drug information sources regarding dose adjustment in renal impairment and demonstrated ambiguity in the instructions provided and lack of harmonization with regard to the classification of renal impairment. Fourthly, we performed an exploratory qualitative descriptive study with Australian renalspecialized hospital pharmacists who showed willingness to implement clinical pharmacy services in outpatient dialysis centers. Subsequently, we explored opinions from Portuguese and Australian nephrologists and renal nurses toward the inclusion of pharmacists in the team. Striking differences were apparent between countries with Australian professionals showing higher receptiveness, possibly due to previous acquaintance with pharmacist services and different regulatory frameworks for interprofessional collaboration. Finally, following a practice-oriented analysis, we identified areas for which a detailed description of the intervention was provided to enable the implementation of the service in clinical practice. Concluding, this research supports the involvement of pharmacists in the multidisciplinary team caring for patients undergoing hemodialysis, as well as patients with CKD in general.
Na sequência da adopção de um modelo de Gestão Integrada da Doença para a doença renal crónica em 2008, o Ministério da Saúde passou a subsidiar as entidades prestadoras de tratamentos de diálise com base num modelo de pagamento por preço agregado por doente e por semana, o preço compreensivo, que abrange o conjunto das prestações de saúde directamente relacionados com as sessões de diálise, bem como os exames, análises, medicamentos, e tratamento de intercorrências passíveis de serem corrigidas nas unidades de diálise. Em Portugal, o tratamento da doença renal crónica em ambulatório é fundamentalmente realizado no seio do sector privado. Em virtude da nova legislação, e especificamente no que se refere ao fornecimento de medicamentos nos centros de hemodiálise, foi necessário criar serviços farmacêuticos que garantissem a utilização racional e manuseamento adequado dos medicamentos. Os farmacêuticos passaram assim a ser responsáveis pela aquisição, gestão de stocks, e controlo do armazenamento e da dispensa dos medicamentos nos centros de hemodiálise privados. Contudo, actualmente, os farmacêuticos não desempenham nenhum papel clínico no seio da equipa multidisciplinar. Neste sentido, a presente tese visou investigar o potencial papel dos farmacêuticos nos cuidados a doentes que se encontram submetidos a hemodiálise. Para tal, a investigação foi dividida em seis fases que se encontram reportadas num conjunto de 11 artigos. Primeiramente foi realizada uma revisão sistemática da literatura para compilar toda a evidência relativamente a intervenções farmacêuticas em indivíduos com doença renal crónica no Mundo. Apesar da evidência obtida se apoiar em resultados heterogéneos e alguns estudos não controlados, concluiu-se que o farmacêutico parece ter um impacto positivo nos cuidados destes doentes bem como contribuir para poupanças significativas associadas aos gastos com medicamentos. Em seguida, foram abordados alguns elementos anteriormente descritos na literatura que pudessem estar associados a piores resultados em saúde (outcomes) nestes doentes. Começámos por estudar a distribuição dos centros de hemodiálise em Portugal e calcular os tempos de deslocação ao centro de hemodiálise mais próximo uma vez que maior tempo de deslocação foi associado a menor qualidade de vida relacionada com a saúde e maior mortalidade. Os resultados revelaram desigualdades na distribuição dos centros, deixando cerca de 15% da população a 30-60 minutos do centro de hemodiálise mais próximo. Foram sugeridas 12 novas localizações para futuros centros que minimizariam os tempos de deslocação e eventualmente os recursos alocados. Outros dois factores identificados na literatura como condicionantes dos resultados em saúde nos doentes em diálise foram as crenças sobre a medicação e a literacia em saúde. Com o objectivo de vir a medir estes dois aspectos no futuro, procedemos à validação para o Português de dois questionários respectivamente o Beliefs About Medicines Questionnaire e o Newest Vital Sign. No primeiro caso, obteve-se uma versão Portuguesa com características psicométricas semelhantes às da versão original Inglesa, estando portanto pronto a ser aplicado nos doentes Portugueses. No caso do instrumento que mede a literacia em saúde, o processo de validação não pôde ser completado devido ao aparecimento de um evidente efeito-chão (floor-effect) manifestado pela distribuição das classificações de 95% participantes se situarem nos três níveis mais baixos. Sendo um dos papéis dos farmacêuticos o de fornecerem informação sobre medicamentos, procedemos à avaliação da aplicabilidade das instruções para ajuste de dose em doentes com compromisso renal apresentadas nos Resumos das Características dos Medicamentos (RCMs), fontes oficiais de informação sobre medicamentos para profissionais de saúde na União Europeia. Os resultados desta análise revelaram ambiguidade nas instruções apresentadas para o ajuste de dose e, mais preocupante, uma falta de uniformidade na classificação de compromisso renal em ligeiro, moderado ou grave com base nos intervalos de clearance da creatinina. Acresce que muitos dos RCMs não suportavam a classificação de compromisso renal ligeiro, moderado ou grave com intervalos de clearance da creatinina, o que pode comprometer a tomada de decisão pelo profissional de saúde, uma vez que poucos foram os intervalos de clearance da creatinina apresentados ao longo dos 582 RCMs avaliados cujos valores coincidiam com os preconizados nas guidelines internacionais. No sentido de examinar a vontade de implementar serviços farmacêuticos clínicos nos centros de hemodiálise ambulatoriais, conduzimos um estudo qualitativo através de entrevistas semi-estruturadas com farmacêuticos hospitalares especialistas na área de Nefrologia na Austrália. Estes farmacêuticos identificaram também os tipos de serviços que, na sua opinião, seriam relevantes para os doentes que frequentam estes centros com base na sua alargada experiência hospitalar. Alguns dos serviços apontados foram: reconciliação terapêutica, revisão da medicação, educação ao doente, promoção de adesão à terapêutica, e desenvolvimento de protocolos e posterior gestão da anemia e hiperparatiroidismo secundário. Os entrevistados reconheceram a necessidade de implementar serviços farmacêuticos clínicos e apresentaram vontade de os implementar no futuro. Posteriormente, e seguindo uma metodologia igual à anterior, analisámos as opiniões de médicos nefrologistas e enfermeiros experientes na área tanto em Portugal como na Austrália. Estes dois países foram escolhidos por ambos não apresentarem presentemente um envolvimento clínico dos farmacêuticos estabelecido, mas onde historicamente a implementação de serviços farmacêuticos é marcadamente distinta. Tal como esperado, os profissionais Australianos apresentaram maior receptividade face à inclusão do farmacêutico na equipa multidisciplinar, reconhecendo várias tarefas que poderiam ser realizadas por farmacêuticos nos centros de hemodiálise, tais como: reconciliação terapêutica, actualiazação da história terapêutica, revisão da medicação, educação de doentes e profissionais, promover a adesão à terapêutica, desenvolver e implementar protocolos de gestão da anemia e ser responsável pela farmacovigilância. Pelo contrário, a falta de familiaridade com as competências do farmacêutico não permitiram que os profissionais Portugueses demonstrassem quer abertura quer necessidade do farmacêutico neste setting. Por fim, realizou-se uma pesquisa na literatura de todas as revisões sistemáticas compilando intervenções farmacêuticas em indivíduos com doença renal crónica para identificar áreas de actuação do farmacêutico em que a descrição fornecida no artigo fosse suficiente para reproduzir esse serviço na prática. Assim, foram encontradas cinco potenciais áreas de actuação do farmacêutico: anemia, osteodistrofia renal, gestão de factores de risco cardiovascular, educação dos doentes e adesão à terapêutica, e controlo da despesa. Em conclusão, a presente dissertação demonstrou que o farmacêutico poderá ter um papel importante na melhoria dos cuidados de saúde a indivíduos com doença renal crónica, bem como um papel significativo na redução da despesa associada a medicamentos, quer por meio da implementação de protocolos de ajuste terapêutico, quer promovendo o uso racional dos medicamentos. Por outro lado, os farmacêuticos entrevistados demonstraram vontade para implementar serviços e os profissionais de saúde, uma vez familiarizados com o papel do farmacêutico e as suas competências, aceitam bem a inclusão do novo profissional no seio da equipa.
Na sequência da adopção de um modelo de Gestão Integrada da Doença para a doença renal crónica em 2008, o Ministério da Saúde passou a subsidiar as entidades prestadoras de tratamentos de diálise com base num modelo de pagamento por preço agregado por doente e por semana, o preço compreensivo, que abrange o conjunto das prestações de saúde directamente relacionados com as sessões de diálise, bem como os exames, análises, medicamentos, e tratamento de intercorrências passíveis de serem corrigidas nas unidades de diálise. Em Portugal, o tratamento da doença renal crónica em ambulatório é fundamentalmente realizado no seio do sector privado. Em virtude da nova legislação, e especificamente no que se refere ao fornecimento de medicamentos nos centros de hemodiálise, foi necessário criar serviços farmacêuticos que garantissem a utilização racional e manuseamento adequado dos medicamentos. Os farmacêuticos passaram assim a ser responsáveis pela aquisição, gestão de stocks, e controlo do armazenamento e da dispensa dos medicamentos nos centros de hemodiálise privados. Contudo, actualmente, os farmacêuticos não desempenham nenhum papel clínico no seio da equipa multidisciplinar. Neste sentido, a presente tese visou investigar o potencial papel dos farmacêuticos nos cuidados a doentes que se encontram submetidos a hemodiálise. Para tal, a investigação foi dividida em seis fases que se encontram reportadas num conjunto de 11 artigos. Primeiramente foi realizada uma revisão sistemática da literatura para compilar toda a evidência relativamente a intervenções farmacêuticas em indivíduos com doença renal crónica no Mundo. Apesar da evidência obtida se apoiar em resultados heterogéneos e alguns estudos não controlados, concluiu-se que o farmacêutico parece ter um impacto positivo nos cuidados destes doentes bem como contribuir para poupanças significativas associadas aos gastos com medicamentos. Em seguida, foram abordados alguns elementos anteriormente descritos na literatura que pudessem estar associados a piores resultados em saúde (outcomes) nestes doentes. Começámos por estudar a distribuição dos centros de hemodiálise em Portugal e calcular os tempos de deslocação ao centro de hemodiálise mais próximo uma vez que maior tempo de deslocação foi associado a menor qualidade de vida relacionada com a saúde e maior mortalidade. Os resultados revelaram desigualdades na distribuição dos centros, deixando cerca de 15% da população a 30-60 minutos do centro de hemodiálise mais próximo. Foram sugeridas 12 novas localizações para futuros centros que minimizariam os tempos de deslocação e eventualmente os recursos alocados. Outros dois factores identificados na literatura como condicionantes dos resultados em saúde nos doentes em diálise foram as crenças sobre a medicação e a literacia em saúde. Com o objectivo de vir a medir estes dois aspectos no futuro, procedemos à validação para o Português de dois questionários respectivamente o Beliefs About Medicines Questionnaire e o Newest Vital Sign. No primeiro caso, obteve-se uma versão Portuguesa com características psicométricas semelhantes às da versão original Inglesa, estando portanto pronto a ser aplicado nos doentes Portugueses. No caso do instrumento que mede a literacia em saúde, o processo de validação não pôde ser completado devido ao aparecimento de um evidente efeito-chão (floor-effect) manifestado pela distribuição das classificações de 95% participantes se situarem nos três níveis mais baixos. Sendo um dos papéis dos farmacêuticos o de fornecerem informação sobre medicamentos, procedemos à avaliação da aplicabilidade das instruções para ajuste de dose em doentes com compromisso renal apresentadas nos Resumos das Características dos Medicamentos (RCMs), fontes oficiais de informação sobre medicamentos para profissionais de saúde na União Europeia. Os resultados desta análise revelaram ambiguidade nas instruções apresentadas para o ajuste de dose e, mais preocupante, uma falta de uniformidade na classificação de compromisso renal em ligeiro, moderado ou grave com base nos intervalos de clearance da creatinina. Acresce que muitos dos RCMs não suportavam a classificação de compromisso renal ligeiro, moderado ou grave com intervalos de clearance da creatinina, o que pode comprometer a tomada de decisão pelo profissional de saúde, uma vez que poucos foram os intervalos de clearance da creatinina apresentados ao longo dos 582 RCMs avaliados cujos valores coincidiam com os preconizados nas guidelines internacionais. No sentido de examinar a vontade de implementar serviços farmacêuticos clínicos nos centros de hemodiálise ambulatoriais, conduzimos um estudo qualitativo através de entrevistas semi-estruturadas com farmacêuticos hospitalares especialistas na área de Nefrologia na Austrália. Estes farmacêuticos identificaram também os tipos de serviços que, na sua opinião, seriam relevantes para os doentes que frequentam estes centros com base na sua alargada experiência hospitalar. Alguns dos serviços apontados foram: reconciliação terapêutica, revisão da medicação, educação ao doente, promoção de adesão à terapêutica, e desenvolvimento de protocolos e posterior gestão da anemia e hiperparatiroidismo secundário. Os entrevistados reconheceram a necessidade de implementar serviços farmacêuticos clínicos e apresentaram vontade de os implementar no futuro. Posteriormente, e seguindo uma metodologia igual à anterior, analisámos as opiniões de médicos nefrologistas e enfermeiros experientes na área tanto em Portugal como na Austrália. Estes dois países foram escolhidos por ambos não apresentarem presentemente um envolvimento clínico dos farmacêuticos estabelecido, mas onde historicamente a implementação de serviços farmacêuticos é marcadamente distinta. Tal como esperado, os profissionais Australianos apresentaram maior receptividade face à inclusão do farmacêutico na equipa multidisciplinar, reconhecendo várias tarefas que poderiam ser realizadas por farmacêuticos nos centros de hemodiálise, tais como: reconciliação terapêutica, actualiazação da história terapêutica, revisão da medicação, educação de doentes e profissionais, promover a adesão à terapêutica, desenvolver e implementar protocolos de gestão da anemia e ser responsável pela farmacovigilância. Pelo contrário, a falta de familiaridade com as competências do farmacêutico não permitiram que os profissionais Portugueses demonstrassem quer abertura quer necessidade do farmacêutico neste setting. Por fim, realizou-se uma pesquisa na literatura de todas as revisões sistemáticas compilando intervenções farmacêuticas em indivíduos com doença renal crónica para identificar áreas de actuação do farmacêutico em que a descrição fornecida no artigo fosse suficiente para reproduzir esse serviço na prática. Assim, foram encontradas cinco potenciais áreas de actuação do farmacêutico: anemia, osteodistrofia renal, gestão de factores de risco cardiovascular, educação dos doentes e adesão à terapêutica, e controlo da despesa. Em conclusão, a presente dissertação demonstrou que o farmacêutico poderá ter um papel importante na melhoria dos cuidados de saúde a indivíduos com doença renal crónica, bem como um papel significativo na redução da despesa associada a medicamentos, quer por meio da implementação de protocolos de ajuste terapêutico, quer promovendo o uso racional dos medicamentos. Por outro lado, os farmacêuticos entrevistados demonstraram vontade para implementar serviços e os profissionais de saúde, uma vez familiarizados com o papel do farmacêutico e as suas competências, aceitam bem a inclusão do novo profissional no seio da equipa.
Descrição
Tese de doutoramento, Farmácia (Sócio-Farmácia), Universidade de Lisboa, Faculdade de Farmácia, 2013
Palavras-chave
Teses de doutoramento - 2013