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The role of ultrasound in the diagnosis, classification and monitoring of giant cell arteritis
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Resumo(s)
Giant cell arteritis (GCA) is the most common form of primary systemic vasculitis in patients aged ≥50 years, causing chronic inflammation of the large- and medium-sized arteries. If left untreated, GCA can result in permanent visual loss or other ischaemic complications. However, its established treatment with glucocorticoids (GCs) can lead to significant toxicity. Therefore, it is crucial to establish a correct diagnosis in patients with suspected GCA. For many years, temporal artery biopsy (TAB) has been considered the diagnostic ‘gold standard’ for GCA, but it has many limitations, including its low sensitivity. Ultrasound has proven to be effective for diagnosing GCA and can reliably replace temporal artery biopsy in particular clinical settings. Moreover, in cases of suspected large-vessel GCA (LV GCA), other imaging modalities can also be used (e.g., positron emission tomography). However, good diagnostic algorithms that take into account the different manifestations of the disease and the uneven accessibility to all diagnostic tests between centres are yet lacking. In addition, potential diagnostic composite scores, with a strong emphasis on different imaging findings, are still an unmet need. The widespread use of vascular imaging in clinical practice has expanded the clinical spectrum of large-vessel vasculitis (LVV) and exposed the limitations of the 1990 American College of Rheumatology (ACR) classification criteria for GCA, which are biased to identify patients with disease confined to the cranial arteries. Patients with GCA may have vasculitic involvement of the aorta and primary branches in a pattern that resembles angiographic findings in Takayasu arteritis (TAK). Hence, updated classification criteria that include vascular imaging findings are needed in LVV. Not all patients with GCA follow the same course, but there are no valid biomarkers to assess therapy response. Changes in the traditional acute phase reactants - erythrocyte sedimentation rate (ESR) and C-reactive protein (CRP) - do not consistently reflect disease activity, are not GCA-specific, and have limited value in assessing patients treated with IL 6 inhibitors such as tocilizumab. The role of ultrasound as an alternative monitoring tool for these patients is still poorly understood and needs further investigation. This doctoral thesis sought to provide new evidence on the use of ultrasound to diagnose, classify and monitor patients with GCA. Its specific aims were: 1) to investigate the diferente diagnostic assessment strategies for GCA worldwide; 2) to evaluate the impact of disease extent and severity detected by ultrasound in the diagnosis of GCA; 3) to develop new classification criteria for large vessel vasculitis incorporating imaging; 4) to explore the use of ultrasound in monitoring disease activity and response to treatment in patients with GCA Encompassed by the first aim of this dissertation, we developed a Portuguese registry for patients with vasculitis – Reuma.pt/vasculitis. By July 2018, 125 patients with the diagnosis of GCA had already been registered. The ultrasound of the temporal ± axillary arteries was the diagnostic modality of choice for these patients (n=94), with 82/94 (87%) showing a non-compressible halo sign, followed by TAB (n=72), with 47/72 (65%) showing histologic features compatible with vasculitis. We further evaluated the diagnostic assessment strategies for GCA using data from a large, international cohort (the Diagnostic and Classification Criteria for Vasculitis [DCVAS] cohort). A total of 941 patients recruited into DCVAS had a confirmed diagnosis of GCA: 705 (75%) patients underwent TAB, 446 (66%) considered diagnostic for GCA, and 328 (35%) patients underwent temporal artery ultrasound, 258 (79%) with a presence of halo sign. Overall, these results reflect the current confidence of clinicians in requesting ultrasound for diagnostic proposes, and demonstrate the higher sensitivity of ultrasound to diagnose GCA, when compared to TAB. To address the second aim of this thesis, we developed a composite scoring system, including ultrasound quantitative findings, combined with clinical features, to stratify patients based on the risk of having a positive TAB. We included 135 patients with GCA recruited into a large prospective multicentre study (the Temporal Artery Biopsy vs. ULtrasound [TABUL] study) who had a positive halo sign on the temporal and/or axillary arteries. Four clinical models using “positive TAB” as the outcome of interest were tested. The best-fitting model included a combination of six positive items (maximum temporal artery intima-media thickness [IMT] >0.70 mm, bilateral temporal artery halos, maximum axillary artery IMT >1.30 mm, bilateral axillary artery halos, ischaemic GCA-features, and elevated acute phase reactants) and one negative item (symptoms of polymyalgia rheumatica). Our GCA-ultrasound score was successfully tested in an independent cohort of 72 patients, although no formal validation could be made due to the lack of TAB data in the testing cohort. We then proposed a diagnostic algorithm for patients with suspected cranial-GCA and rapid access to high-quality ultrasound. After a comprehensive literature review, we advocated that ultrasound should be the initial modality of choice and that the need for further testing should be tailored according to the clinical probability of GCA and quality of ultrasound results (e.g., presence of high IMT in various arterial segments). For the third aim, we used the DCVAS cohort to identify different patterns of arterial disease on vascular imaging able to differentiate LV-GCA from TAK. Patients with LV-GCA showed more vasculitic changes of the axillary/subclavian arteries bilaterally, more diffuse disease with vasculitic findings throughout the aorta and the aortic arch branch vessels, and less involvement of the abdominal vasculature than patients with TAK. Using the same DCVAS cohort, we then developed and validated new classification criteria for GCA and TAK, which included these different patterns of arterial involvement. In comparison to the original 1990 ACR Classification Criteria, the new ACR-European League Against Rheumatism (EULAR) Classification Criteria for GCA considers age at diagnosis of ≥50 years as a mandatory requirement to classify patients with GCA, and the new ACR/EULAR Classification Criteria for TAK defines age at diagnosis of ≤60 years as an absolute requirement to classify patients with TAK. Moreover, both criteria were developed based on weighed items with different threshold scores. The final criteria for GCA included: positive TAB or temporal artery halo sign on ultrasound (+5); ESR ≥50 mm/hour or CRP ≥10mg/L (+3); sudden visual loss (+3); and morning stiffness in shoulders or neck, jaw or tongue claudication, new temporal headache, scalp tenderness, temporal artery abnormality on vascular examination, bilateral axillary involvement on imaging, and FDG PET activity throughout the aorta (+2 each). A patient could be classified as GCA with a cumulative score of ≥6 points. The final criteria for TAK included: female sex (+1); angina (+2); limb claudication (+2); arterial bruit (+2); reduced upper extremity pulse (+2); reduced pulse or tenderness of the carotid artery (+2); blood pressure difference ≥20mmHg in the arms (+1); number of affected arterial territories (+1 to +3); paired artery involvement (+1) and abdominal aorta plus renal or mesenteric involvement (+3). A patient could be classified as TAK with a cumulative score of ≥5 points. The new 2022 ACR/EULAR classification criteria for GCA showed a sensitivity of 87.0% (95%CI: 82.0-91.0%) and a specificity of 94.8% (95%CI: 91.0-97.4%) and the new 2022 ACR/EULAR classification criteria for TAK showed a sensitivity of 93.8% (95%CI: 88.6-97.1%) and a specificity of 99.2% (95%CI: 96.7-100.0%). When compared to the original 1990 criteria, the new criteria for GCA and TAK demonstrated superior sensitivity while maintaining similar specificity. For the final aim, we performed a cross-sectional analysis of all patients from the TABUL cohort with GCA who had a temporal and/or axillary artery halo sign on ultrasound in the first 7-days of commencing GCs. A consistent reduction of the halo size with number of days on GCs was observed for the temporal arteries, but not for the axillary arteries. We then conducted a prospective analysis of 49 patients with newly diagnosed GCA looking at the following time-points: baseline and weeks 1,3,6,12 and 24. The halo size of the temporal arteries, as well as the number of temporal artery segments with halo, showed a significant reduction between all time-points and baseline. Moreover, a significant correlation between temporal artery halo features and disease activity markers (CRP, ESR and the Birmingham vasculitis activity score) and GC cumulative dose was found. Only after week 6, a significant reduction in halo size of the axillary arteries was observed, but no association between axillary halo features and disease activity markers or GC treatment was found. These findingssupport the use of ultrasound halo sign as a potential monitoring tool for patients with GCA. In conclusion, this thesis provides new evidence on the use of ultrasound to diagnose, classify and monitor patients with GCA, which will have future implications for clinical trials and research studies.
A arterite de células gigantes (ACG) é uma vasculite de grandes vasos que ocorre frequentemente em doentes com idade ≥50 anos. Se não for tratada atempadamente, pode resultar em perda visual permanente ou em outras complicações isquémicas. O seu tratamento habitual com glucocorticoides pode originar efeitos adversos significativos, como tal, é crucial um correto diagnóstico da doença. Durante muitos anos, a biópsia da artéria temporal tem sido considerada o método de diagnóstico padrão na ACG, no entanto, esta técnica apresenta muitas limitações, nomeadamente a sua baixa sensibilidade de diagnóstico. Por sua vez, a ecografia já demonstrou ser eficaz no diagnóstico de ACG, podendo substituir de forma fiável a biópsia da artéria temporal em determinados contextos clínicos. Em casos de suspeita de ACG com envolvimento de grandes vasos, outras modalidades de imagem podem ser adicionalmente utilizadas (ex. tomografia por emissão de positrões). Contudo, faltam ainda bons algoritmos de diagnóstico que englobem as várias manifestações da doença e tenham em consideração a iniquidade de acesso a testes diagnósticos entre os diversos centros. Adicionalmente, há ainda a necessidade de se desenvolverem sistemas de diagnóstico compostos, com forte ênfase em resultados de exames de imagem. A utilização generalizada dos exames de imagem na prática clínica expandiu o espectro das vasculites de grandes vasos e expôs as limitações dos critérios de classificação de 1990 da ACG, do American College of Rheumatology (ACR), que são mais direcionados para identificar doentes com apenas manifestações cranianas da doença. Atualmente sabe-se que doentes com ACG podem ter envolvimento vasculítico da aorta e ramos associados num padrão que se assemelha aos achados angiográficos da arterite de Takayasu (TAK). Desta forma, é necessária uma atualização dos critérios de classificação das vasculites de grandes vasos de forma a incluir padrões imagiológicos da doença. Nem todos os doentes com ACG têm o mesmo curso de doença; no entanto, não existem ainda biomarcadores adequados para monitorização da resposta terapêutica nestes casos. Os parâmeros de fase aguda tradicionais – proteína C reactiva (PCR) e velocidade de sedimentação (VS) - não refletem consistentemente a atividade da doença, não são específicos da ACG e têm um valor limitado na avaliação de doentes tratados com inibidores da IL-6, como o tocilizumab. O papel da ecografia como alternativa para monitorização da ACG, embora promissor, requere investigação para que possa ser adoptado de uma forma universal. Esta tese de doutoramento teve como objetivo avaliar o papel da ecografia no diagnóstico, classificação e monitorização dos doentes com ACG, mais especificamente: 1) investigar as diferentes estratégias de avaliação diagnóstica da ACG a nível mundial; 2) avaliar o impacto da extensão e gravidade da doença detetada por ecografia no diagnóstico da ACG; 3) desenvolver novos critérios de classificação para as vasculites de grandes vasos incorporando exames de imagem; 4) avaliar o valor da ecografia na monitorização da atividade de doença e resposta terapêutica em doentes com ACG. Integrado no primeiro objetivo desta tese, desenvolvemos um registo português dedicado a doentes com vasculite - Reuma.pt/vasculites. Em Julho de 2018, já haviam sido registados 125 doentes com o diagnóstico de ACG. A ecografia das artérias temporais ± axilares foi a principal modalidade de diagnóstico utilizada nestes doentes (n=94), com 82/94 (87%) mostrando sinal de halo, seguida da biópsia da artéria temporal (n=72), com 47/72 (65%) evidenciando características histológicas compatíveis com vasculite. Analisámos ainda as estratégias de avaliação diagnóstica na ACG utilizando dados de uma grande coorte internacional de doentes com vasculite pertencente ao estudo Diagnostic and Classification Criteria for Vasculitis (DCVAS). Um total de 941 doentes com o diagnóstico de ACG foram incluídos no DCVAS: 705 (75%) doentes realizaram biópsia da artéria temporal, 446 (66%) compatível com vasculite, e 328 (35%) doentes realizaram ecografia das artérias temporais, 258 (79%) com presença de sinal do halo. No geral, estes resultados refletem a atual confiança dos clínicos na utilização da ecografia para diagnóstico da ACG. De forma a abordar o segundo objetivo desta tese, desenvolvemos um sistema de diagnóstico composto, incluindo características clínicas da ACG e resultados ecográficos quantitativos, para estratificação dos doentes com base no risco de ter uma biópsia da artéria temporal positiva. Incluímos 135 doentes com ACG recrutados para o estudo multicêntrico prospetivo Temporal Artery Biopsy vs. ULtrasound (TABUL) que apresentavam um sinal de halo positivo nas artérias temporais e/ou axilares. Foram testados quatro modelos clínicos utilizando "biópsia da artéria temporal positiva" como resultado de interesse. O modelo mais adequado incluiu uma combinação de seis itens positivos (espessura máxima do complexo intima-média da artéria temporal >0,70 mm, presença de halos bilaterais das artérias temporais, espessura máxima do complexo intima- média da artéria axilar >1,30 mm, presença de halos bilaterais das artérias axilares, manifestações clínicas isquémicas de ACG e parâmetros laboratoriais de fase aguda elevados) e um item negativo (sintomas de polimialgia reumática). Este sistema de pontuação composto foi testado com sucesso numa coorte independente de 72 doentes, embora não tenha sido possível fazer uma validação formal do modelo devido à falta de dados histológicos nesta coorte. Após uma revisão abrangente da literatura, propusemos ainda um algoritmo de diagnóstico para doentes com suspeita de ACG com envolvimento craniano da doença e rápido acesso a ecografia realizada com equipamento de qualidade e por profissionais experientes. Neste algoritmo recomendámos que a ecografia deverá ser a primeira técnica escolhida e que a necessidade de investigação adicional deverá ser adaptada de acordo com a probabilidade clínica de ACG e a qualidade dos resultados obtidos na ecografia (ex. presença de marcada espessura do complexo intima-média em vários segmentos arteriais). Para o terceiro objetivo, utilizámos a coorte do DCVAS para identificar diferentes padrões de doença arterial característicos da ACG e da TAK em exames de imagem. Os doentes com ACG com envolvimento de grandes vasos demonstraram ter mais alterações vasculíticas das artérias axilares/subclávias bilateralmente, doença mais difusa com achados vasculíticos em toda a aorta e menos envolvimento dos vasos abdominais do que os doentes com TAK. Utilizando a mesma coorte do DCVAS, posteriormente desenvolvemos e validámos novos critérios de classificação para ACG e TAK, que incluíram estes diferentes padrões de envolvimento arterial. Em comparação com os critérios de classificação originais de 1990, os novos critérios de classificação ACR-European League Against Rheumatism (EULAR) para a ACG consideram a idade de diagnóstico ≥50 anos como um requisito obrigatório para classificar os doentes com ACG, e os novos critérios de classificação ACR/EULAR para a TAK definiram a idade de diagnóstico ≤60 anos como um requisito absoluto para classificar os doentes com TAK. Além disso, ambos os critérios foram desenvolvidos incorporando itens com diferentes pontuações. Os critérios finais para a ACG incluíram: biópsia da artéria temporal positiva ou sinal de halo na ecografia da arterial temporal (+5); VS ≥50 mm/hora ou PCR ≥10mg/L (+3); perda visual súbita (+3); e rigidez matinal nos ombros ou pescoço, claudicação da mandíbula ou língua, cefaleias temporais, parestesias do couro cabeludo, alterações da artéria temporal ao exame vascular, envolvimento axilar bilateral em exames de imagem e atividade vasculítica em toda a aorta visualizada por tomografia por emissão de positrões (+2 cada). Para um doente poder ser classificado com ACG terá que apresentar uma pontuação acumulada ≥6 pontos. Os critérios finais para TAK incluíram: sexo feminino (+1); angina (+2); claudicação de membros (+2); sopro arterial (+2); pulsos reduzidos nos membros superiores (+2); pulso reduzido ou dor à palpação da artéria carótida (+2); diferença de pressão arterial ≥20mmHg nos membros superiores (+1); número de territórios arteriais afetados (+1 a +3); envolvimento vasculítico de artérias pares (+1) e envolvimento da aorta abdominal e artérias renais ou mesentéricas (+3). Para um doente poder ser classificado com TAK terá que apresentar uma pontuação acumulada ≥5 pontos. Os novos critérios de classificação ACR/EULAR 2022 para a ACG mostraram uma sensibilidade de 87,0% (95%CI: 82,0-91,0%) e uma especificidade de 94,8% (95%CI: 91,0-97,4%) e os novos critérios de classificação ACR/EULAR 2022 para a TAK mostraram uma sensibilidade de 93,8% (95%CI: 88,6-97,1%) e uma especificidade de 99,2% (95%CI: 96,7-100,0%). Quando comparados com os critérios originais de 1990, os novos critérios para a ACG e TAK demonstraram uma sensibilidade superior, mantendo uma especificidade semelhante. De forma a cumprir o último objetivo, realizámos uma análise transversal a todos os doentes com ACG da coorte TABUL que apresentavam sinal de halo ecográfico nas artérias temporais e/ou axilares nos primeiros 7 dias de início dos glucocorticoides. Foi observada uma redução consistente do tamanho do halo com o número de dias de glucocorticoides nas artérias temporais, mas não nas artérias axilares. Posteriormente, realizámos uma análise prospetiva a 49 doentes com ACG observados nas semanas 1,3,6,12 e 24. O tamanho do halo e número de segmentos com halo nas artérias temporais mostrou uma redução significativa em todas as visitas de seguimento em comparação com a visita inicial. Adicionalmente, foi encontrada uma correlação significativa entre as características do halo temporal e os marcadores de atividade da doença (PCR, VS e Birmingham vasculitis activity score) e a dose cumulativa de glucocorticoides. Apenas após a semana 6, foi observada uma redução significativa no tamanho do halo nas artérias axilares; no entanto, não foi encontrada qualquer associação entre as características do halo axilar e os marcadores de atividade da doença ou tratamento com glucocorticoides. Estes achados apoiam a utilização do sinal de halo ecográfico como uma potencial ferramenta de monitorização para doentes com ACG. Em conclusão, esta tese fornece novas evidências sobre a utilização da ecografia para diagnosticar, classificar e monitorizar doentes com ACG, que terão implicações para futuros ensaios clínicos e estudos de investigação.
A arterite de células gigantes (ACG) é uma vasculite de grandes vasos que ocorre frequentemente em doentes com idade ≥50 anos. Se não for tratada atempadamente, pode resultar em perda visual permanente ou em outras complicações isquémicas. O seu tratamento habitual com glucocorticoides pode originar efeitos adversos significativos, como tal, é crucial um correto diagnóstico da doença. Durante muitos anos, a biópsia da artéria temporal tem sido considerada o método de diagnóstico padrão na ACG, no entanto, esta técnica apresenta muitas limitações, nomeadamente a sua baixa sensibilidade de diagnóstico. Por sua vez, a ecografia já demonstrou ser eficaz no diagnóstico de ACG, podendo substituir de forma fiável a biópsia da artéria temporal em determinados contextos clínicos. Em casos de suspeita de ACG com envolvimento de grandes vasos, outras modalidades de imagem podem ser adicionalmente utilizadas (ex. tomografia por emissão de positrões). Contudo, faltam ainda bons algoritmos de diagnóstico que englobem as várias manifestações da doença e tenham em consideração a iniquidade de acesso a testes diagnósticos entre os diversos centros. Adicionalmente, há ainda a necessidade de se desenvolverem sistemas de diagnóstico compostos, com forte ênfase em resultados de exames de imagem. A utilização generalizada dos exames de imagem na prática clínica expandiu o espectro das vasculites de grandes vasos e expôs as limitações dos critérios de classificação de 1990 da ACG, do American College of Rheumatology (ACR), que são mais direcionados para identificar doentes com apenas manifestações cranianas da doença. Atualmente sabe-se que doentes com ACG podem ter envolvimento vasculítico da aorta e ramos associados num padrão que se assemelha aos achados angiográficos da arterite de Takayasu (TAK). Desta forma, é necessária uma atualização dos critérios de classificação das vasculites de grandes vasos de forma a incluir padrões imagiológicos da doença. Nem todos os doentes com ACG têm o mesmo curso de doença; no entanto, não existem ainda biomarcadores adequados para monitorização da resposta terapêutica nestes casos. Os parâmeros de fase aguda tradicionais – proteína C reactiva (PCR) e velocidade de sedimentação (VS) - não refletem consistentemente a atividade da doença, não são específicos da ACG e têm um valor limitado na avaliação de doentes tratados com inibidores da IL-6, como o tocilizumab. O papel da ecografia como alternativa para monitorização da ACG, embora promissor, requere investigação para que possa ser adoptado de uma forma universal. Esta tese de doutoramento teve como objetivo avaliar o papel da ecografia no diagnóstico, classificação e monitorização dos doentes com ACG, mais especificamente: 1) investigar as diferentes estratégias de avaliação diagnóstica da ACG a nível mundial; 2) avaliar o impacto da extensão e gravidade da doença detetada por ecografia no diagnóstico da ACG; 3) desenvolver novos critérios de classificação para as vasculites de grandes vasos incorporando exames de imagem; 4) avaliar o valor da ecografia na monitorização da atividade de doença e resposta terapêutica em doentes com ACG. Integrado no primeiro objetivo desta tese, desenvolvemos um registo português dedicado a doentes com vasculite - Reuma.pt/vasculites. Em Julho de 2018, já haviam sido registados 125 doentes com o diagnóstico de ACG. A ecografia das artérias temporais ± axilares foi a principal modalidade de diagnóstico utilizada nestes doentes (n=94), com 82/94 (87%) mostrando sinal de halo, seguida da biópsia da artéria temporal (n=72), com 47/72 (65%) evidenciando características histológicas compatíveis com vasculite. Analisámos ainda as estratégias de avaliação diagnóstica na ACG utilizando dados de uma grande coorte internacional de doentes com vasculite pertencente ao estudo Diagnostic and Classification Criteria for Vasculitis (DCVAS). Um total de 941 doentes com o diagnóstico de ACG foram incluídos no DCVAS: 705 (75%) doentes realizaram biópsia da artéria temporal, 446 (66%) compatível com vasculite, e 328 (35%) doentes realizaram ecografia das artérias temporais, 258 (79%) com presença de sinal do halo. No geral, estes resultados refletem a atual confiança dos clínicos na utilização da ecografia para diagnóstico da ACG. De forma a abordar o segundo objetivo desta tese, desenvolvemos um sistema de diagnóstico composto, incluindo características clínicas da ACG e resultados ecográficos quantitativos, para estratificação dos doentes com base no risco de ter uma biópsia da artéria temporal positiva. Incluímos 135 doentes com ACG recrutados para o estudo multicêntrico prospetivo Temporal Artery Biopsy vs. ULtrasound (TABUL) que apresentavam um sinal de halo positivo nas artérias temporais e/ou axilares. Foram testados quatro modelos clínicos utilizando "biópsia da artéria temporal positiva" como resultado de interesse. O modelo mais adequado incluiu uma combinação de seis itens positivos (espessura máxima do complexo intima-média da artéria temporal >0,70 mm, presença de halos bilaterais das artérias temporais, espessura máxima do complexo intima- média da artéria axilar >1,30 mm, presença de halos bilaterais das artérias axilares, manifestações clínicas isquémicas de ACG e parâmetros laboratoriais de fase aguda elevados) e um item negativo (sintomas de polimialgia reumática). Este sistema de pontuação composto foi testado com sucesso numa coorte independente de 72 doentes, embora não tenha sido possível fazer uma validação formal do modelo devido à falta de dados histológicos nesta coorte. Após uma revisão abrangente da literatura, propusemos ainda um algoritmo de diagnóstico para doentes com suspeita de ACG com envolvimento craniano da doença e rápido acesso a ecografia realizada com equipamento de qualidade e por profissionais experientes. Neste algoritmo recomendámos que a ecografia deverá ser a primeira técnica escolhida e que a necessidade de investigação adicional deverá ser adaptada de acordo com a probabilidade clínica de ACG e a qualidade dos resultados obtidos na ecografia (ex. presença de marcada espessura do complexo intima-média em vários segmentos arteriais). Para o terceiro objetivo, utilizámos a coorte do DCVAS para identificar diferentes padrões de doença arterial característicos da ACG e da TAK em exames de imagem. Os doentes com ACG com envolvimento de grandes vasos demonstraram ter mais alterações vasculíticas das artérias axilares/subclávias bilateralmente, doença mais difusa com achados vasculíticos em toda a aorta e menos envolvimento dos vasos abdominais do que os doentes com TAK. Utilizando a mesma coorte do DCVAS, posteriormente desenvolvemos e validámos novos critérios de classificação para ACG e TAK, que incluíram estes diferentes padrões de envolvimento arterial. Em comparação com os critérios de classificação originais de 1990, os novos critérios de classificação ACR-European League Against Rheumatism (EULAR) para a ACG consideram a idade de diagnóstico ≥50 anos como um requisito obrigatório para classificar os doentes com ACG, e os novos critérios de classificação ACR/EULAR para a TAK definiram a idade de diagnóstico ≤60 anos como um requisito absoluto para classificar os doentes com TAK. Além disso, ambos os critérios foram desenvolvidos incorporando itens com diferentes pontuações. Os critérios finais para a ACG incluíram: biópsia da artéria temporal positiva ou sinal de halo na ecografia da arterial temporal (+5); VS ≥50 mm/hora ou PCR ≥10mg/L (+3); perda visual súbita (+3); e rigidez matinal nos ombros ou pescoço, claudicação da mandíbula ou língua, cefaleias temporais, parestesias do couro cabeludo, alterações da artéria temporal ao exame vascular, envolvimento axilar bilateral em exames de imagem e atividade vasculítica em toda a aorta visualizada por tomografia por emissão de positrões (+2 cada). Para um doente poder ser classificado com ACG terá que apresentar uma pontuação acumulada ≥6 pontos. Os critérios finais para TAK incluíram: sexo feminino (+1); angina (+2); claudicação de membros (+2); sopro arterial (+2); pulsos reduzidos nos membros superiores (+2); pulso reduzido ou dor à palpação da artéria carótida (+2); diferença de pressão arterial ≥20mmHg nos membros superiores (+1); número de territórios arteriais afetados (+1 a +3); envolvimento vasculítico de artérias pares (+1) e envolvimento da aorta abdominal e artérias renais ou mesentéricas (+3). Para um doente poder ser classificado com TAK terá que apresentar uma pontuação acumulada ≥5 pontos. Os novos critérios de classificação ACR/EULAR 2022 para a ACG mostraram uma sensibilidade de 87,0% (95%CI: 82,0-91,0%) e uma especificidade de 94,8% (95%CI: 91,0-97,4%) e os novos critérios de classificação ACR/EULAR 2022 para a TAK mostraram uma sensibilidade de 93,8% (95%CI: 88,6-97,1%) e uma especificidade de 99,2% (95%CI: 96,7-100,0%). Quando comparados com os critérios originais de 1990, os novos critérios para a ACG e TAK demonstraram uma sensibilidade superior, mantendo uma especificidade semelhante. De forma a cumprir o último objetivo, realizámos uma análise transversal a todos os doentes com ACG da coorte TABUL que apresentavam sinal de halo ecográfico nas artérias temporais e/ou axilares nos primeiros 7 dias de início dos glucocorticoides. Foi observada uma redução consistente do tamanho do halo com o número de dias de glucocorticoides nas artérias temporais, mas não nas artérias axilares. Posteriormente, realizámos uma análise prospetiva a 49 doentes com ACG observados nas semanas 1,3,6,12 e 24. O tamanho do halo e número de segmentos com halo nas artérias temporais mostrou uma redução significativa em todas as visitas de seguimento em comparação com a visita inicial. Adicionalmente, foi encontrada uma correlação significativa entre as características do halo temporal e os marcadores de atividade da doença (PCR, VS e Birmingham vasculitis activity score) e a dose cumulativa de glucocorticoides. Apenas após a semana 6, foi observada uma redução significativa no tamanho do halo nas artérias axilares; no entanto, não foi encontrada qualquer associação entre as características do halo axilar e os marcadores de atividade da doença ou tratamento com glucocorticoides. Estes achados apoiam a utilização do sinal de halo ecográfico como uma potencial ferramenta de monitorização para doentes com ACG. Em conclusão, esta tese fornece novas evidências sobre a utilização da ecografia para diagnosticar, classificar e monitorizar doentes com ACG, que terão implicações para futuros ensaios clínicos e estudos de investigação.
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Palavras-chave
Arterite de células gigantes Ultrassonografia Diagnóstico Critérios de classificação Monitorização Teses de doutoramento - 2021