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Publicação
The potential cost-effectiveness of quadrivalent versus trivalent inactivated influenza vaccine for the portuguese elderly population
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Resumo(s)
A gripe sazonal é uma doença respiratória aguda que afeta as vias respiratórias e é provocada pelo vírus Influenza, sendo caracterizada por sintomas como febre, tosse, dores musculares e articulares e dores de cabeça. As epidemias ocorrem anualmente, principalmente no inverno e um dos grupos mais afetados são os indivíduos com idade igual ou superior a 65 anos. A vacinação é a forma mais eficaz de proteção contra a infeção pelo vírus. Ao longo do tempo, é esperado que as vacinas inativadas tetravalentes venham a substituir as vacinas inativadas trivalentes. Em Portugal, as vacinas trivalentes são totalmente comparticipadas pelo Serviço Nacional de Saúde para grupos de risco, onde se incluem indivíduos com idade igual ou superior a 65 anos. Estas contêm duas estirpes de vírus influenza do tipo A e uma estirpe da linhagem B. Por sua vez, as vacinas tetravalentes foram recentemente lançadas no mercado, em outubro de 2018, e oferecem maior proteção, já que contêm uma estirpe adicional da linhagem B. O principal objetivo deste trabalho consistiu em adaptar o modelo desenvolvido pela Universidade Francisco de Vitoria ao contexto português, de forma a estimar a relação custo-efetividade associada à substituição das vacinas trivalentes pelas vacinas tetravalentes, na perspetiva do Serviço Nacional de Saúde (SNS). Para além disso, pretende-se também individualizar os custos por regiões NUTS II (Norte, Centro, Lisboa e Vale do Tejo, Alentejo e Algarve), considerando diferentes quotas de mercado. Para avaliar a relação custo-efetividade da substituição das vacinas tetravalentes pelas trivalentes, foi utilizado um modelo de árvore de decisão onde o grupo alvo foi a população de Portugal Continental com idade igual ou superior a 65 anos. Foi considerado um horizonte temporal de 1 ano, uma vez que as epidemias de gripe se repetem anualmente. A medida de efeito considerada correspondeu ao Quality Adjusted Life Year (QALY), que mede os ganhos de saúde em quantidade e em qualidade, referindo-se à mortalidade e morbilidade, respetivamente. A árvore de decisão começa por ter em conta se os indivíduos foram vacinados, uma vez que a vacina contra o vírus influenza deve ser administrada no início de cada época gripal. De seguida, verifica se os indivíduos desenvolveram síndrome gripal, e posteriormente se têm gripe confirmada. Para os casos de gripe confirmada, é tido em conta se foi diagnosticada no contexto de consulta em Cuidados de Saúde Primários, hospitalização devido a pneumonia, doença respiratória ou doença cardíaca. Se a gripe foi diagnosticada em contexto de consulta, de seguida considera-se se evoluiu para hospitalização. Os pontos terminais dos caminhos da árvore de decisão dividem-se em: “Morte” ou “Saudável”, sendo que o último inclui todos os indivíduos que não morreram, independentemente da sua condição. A árvore de decisão foi alimentada por probabilidades, custos e QALYs. Para cada caminho da árvore foram calculados os custos e QALYs esperados. O total destas duas medidas permite o cálculo do Rácio de Custo-efetividade Incremental (RCEI), o qual resulta da razão entre a diferença em custos entre as duas vacinas e a diferença em efeitos. Os dados de internamento foram extraídos da base de dados central de morbilidade hospital, sendo referentes à época gripal de 2015/16 e permitiram calcular as probabilidades de hospitalização e subsequente morte e custos associados. Os restantes dados foram extraídos de diversas fontes tais como: o Instituto Nacional de Estatística, relatórios divulgados pelo Instituto Nacional de Saúde Doutor Ricardo Jorge, entre outros. Uma das principais fontes de incerteza no modelo é a incerteza paramétrica que resulta da estimação de parâmetros baseada em amostras. Desta forma, a análise de sensibilidade foi realizada de forma a, por um lado, encontrar os parâmetros com maior impacto na variação do RCEI, através da análise de sensibilidade univariada, e por outro, avaliar a robustez dos resultados do caso base, através da análise de sensibilidade probabilística. A primeira análise referida incluiu todos os parâmetros do modelo, e quando conhecido, foi considerado o intervalo de confiança, caso contrário foram considerados os limites ±20% do seu valor do caso base. Assim, os valores dos limites inferiores e superiores considerados, foram substituídos no modelo de forma a estimar o RCEI e os resultados foram apresentados através de um diagrama de tornado, o qual ordena os parâmetros desde o de maior impacto até ao de menor impacto no RCEI. A análise de sensibilidade probabilística avaliou a robustez dos parâmetros do caso base, nomeadamente dos parâmetros estimados com base em amostras, uma vez que os restantes se referem à população de 2015/16, não trazendo incerteza ao modelo para essa época gripal. Foi atribuída uma distribuição de probabilidade a cada um dos parâmetros em questão e foram realizadas 1000 simulações de Monte Carlo. Em cada iteração foi simulado um valor para os parâmetros com incerteza – valor probabilístico - com base na distribuição de probabilidade atribuída e os resultados do modelo foram guardados. Este processo teve como base o Teorema da Transformação Integral de Probabilidade. Para as probabilidades, foi atribuída a distribuição Beta, em que os parâmetros α e β foram estimados através do Método dos Momentos usando a média e o desvio-padrão da amostra. De forma semelhante, para as disutilidades foi atribuída a distribuição Gamma e Lognormal e os resultados foram comparados para perceber qual a distribuição que produzia menor variabilidade. Mais uma vez, recorreu-se ao método dos momentos para estimar os parâmetros das distribuições a partir da média e do desvio-padrão da amostra. Para a efetividade, tendo em conta que é calculada a partir de um Risco Relativo, foi aplicada a distribuição Lognormal. Os resultados da análise probabilística foram apresentados no plano Custo-efetividade e permitiram, ainda, traçar a curva de aceitabilidade de custo-efetividade (CACE) usando a medida Net Benefit. Esta medida permite a uniformização da escala entre custos e efeitos, podendo ser Net Monetary Benefit ou Net Health Benefit. Por fim, a CACE estabelece a probabilidade de uma vacina ser custo-efetiva para vários limites considerados. De forma a individualizar os custos por regiões NUTS II, foram considerados vários cenários de quotas de mercado, nomeadamente, o cenário atual do SNS – 100% de quota de mercado para as vacinas trivalentes, um cenário de 50%-50% e ainda um cenário de 100% de quota para as vacinas tetravalentes. De acordo com o modelo, a mudança para as vacinas tetravalentes levaria a que cerca de 37 casos de gripe confirmados, cinco hospitalizações e uma morte pudessem ter sido evitados na época de 2015/16 em pessoas com idade igual ou superior a 65 anos, resultando numa poupança de 20,695€ para o SNS. Contudo, o custo mais elevado da vacina tetravalente levaria a um incremento total de 2,848,924€ e um RCEI de 14,242,844€/QALY, bem acima dos limites usuais. A análise probabilística reforçou as conclusões do caso base, tendo o intervalo a 95% para o RCEI sido estimado a (7,047,221; 46,191,560). A análise univariada permitiu identificar a disutilidade associada a ter síndrome gripal sem confirmação de gripe e o custo da vacina tetravalente como os parâmetros mais sensíveis do modelo. A região Norte foi identificada como a região com os custos mais elevados, enquanto que a região Centro é a região com maior diferença em efeitos para todos os cenários. Da perspetiva do SNS, as vacinas tetravalentes não são custo-efetivas para indivíduos com idade igual ou superior a 65 anos. No entanto, mais investigação deve ser realizada no sentido de perceber o impacto das vacinas tetravalentes, não só para o SNS como a nível social.
Quadrivalent Inactivated Vaccines (QIV) are expected to replace Trivalent Inactivated Vaccines (TIV) over time. In Portugal, TIV is free of charge for risk groups, where the elderly are included. On its turn, QIV was recently launched in October 2018 and provides wider protection as it includes an additional lineage B strain. The main objectives of this project were to adapt the model developed by Universidad Francisco de Vitoria to the Portuguese elderly population in order to estimate the potential cost-effectiveness of switching from TIV to QIV from the National Health Service (NHS) perspective. A decision tree model was created and data on Hospitalizations in the 2015/16 season were extracted from the National Database on Hospital Morbidity and used to inform the model. Both alternatives were compared. A one-way sensitivity analysis was performed to find the parameters with the biggest impact on ICER, and a probabilistic sensitivity analysis allowed to evaluate the robustness of the base case results. By switching from TIV to QIV, the model estimated that about 37 confirmed influenza cases, five hospitalizations and one death could have been averted in the 2015/16 season in the elderly, resulting in a cost-saving of 20,695€. However, the higher cost of QIV would lead to a total increment of 2,848,924€ and the resulting ICER would be 14,242,844€/QALY, largely above the usual cost-effectiveness thresholds. PSA results reinforced the base case conclusions, with an 95% interval estimate of (7,047,221; 46,191,560) for ICER, also not including the usual acceptable values. One-Way Sensitivity Analysis (OWSA) allowed to find the disutility associated with ILI when no confirmed influenza and the cost of quadrivalent vaccine as the parameters most sensitive for ICER. From the NHS, this study concluded that QIV is not cost-effective for the elderly population.
Quadrivalent Inactivated Vaccines (QIV) are expected to replace Trivalent Inactivated Vaccines (TIV) over time. In Portugal, TIV is free of charge for risk groups, where the elderly are included. On its turn, QIV was recently launched in October 2018 and provides wider protection as it includes an additional lineage B strain. The main objectives of this project were to adapt the model developed by Universidad Francisco de Vitoria to the Portuguese elderly population in order to estimate the potential cost-effectiveness of switching from TIV to QIV from the National Health Service (NHS) perspective. A decision tree model was created and data on Hospitalizations in the 2015/16 season were extracted from the National Database on Hospital Morbidity and used to inform the model. Both alternatives were compared. A one-way sensitivity analysis was performed to find the parameters with the biggest impact on ICER, and a probabilistic sensitivity analysis allowed to evaluate the robustness of the base case results. By switching from TIV to QIV, the model estimated that about 37 confirmed influenza cases, five hospitalizations and one death could have been averted in the 2015/16 season in the elderly, resulting in a cost-saving of 20,695€. However, the higher cost of QIV would lead to a total increment of 2,848,924€ and the resulting ICER would be 14,242,844€/QALY, largely above the usual cost-effectiveness thresholds. PSA results reinforced the base case conclusions, with an 95% interval estimate of (7,047,221; 46,191,560) for ICER, also not including the usual acceptable values. One-Way Sensitivity Analysis (OWSA) allowed to find the disutility associated with ILI when no confirmed influenza and the cost of quadrivalent vaccine as the parameters most sensitive for ICER. From the NHS, this study concluded that QIV is not cost-effective for the elderly population.
Descrição
Trabalho de Projeto de Mestrado em Bioestatística, Universidade de Lisboa, Faculdade de Ciências, 2019
Palavras-chave
Custo-efetividade Gripe Vacina Trivalente Vacina Tetravalente População Idosa Teses de mestrado - 2019