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Publicação
Neutrophilic ascites : not always spontaneous bacterial peritonitis
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Orientador(es)
Resumo(s)
Introdução: A peritonite bacteriana espontânea (PBE) é uma das complicações mais importantes nos doentes com cirrose (Fernández & Gustot, 2012), uma vez que resulta numa alta taxa de mortalidade a rondar os 30% (Ginès et al., 2010). É crucial efetuar um diagnóstico precoce de PBE, bem como o início rápido de antibiótico e albumina de forma a melhorar o prognóstico destes doentes (Kim et al., 2014). O critério de diagnóstico de PBE, de acordo com as linhas de orientação internacionais em vigor, é a presença de uma elevada contagem de células polimorfonucleadas (PMN) (≥ 250 por mm3), na ausência de uma fonte cirúrgica intra-abdominal de infeção (Angeli et al., 2018; Biggins et al., 2021). O número de PMN presente no líquido ascítico está relacionado com a inflamação peritoneal e consequente recrutamento celular (Koutsounas et al., 2015). No entanto, a inflamação peritoneal pode advir de diversos diagnósticos além da peritonite bacteriana, como tuberculose peritoneal, doenças linfoproliferativas ou carcinomatose peritoneal (Stommel et al., 2014). Em cada 5 doentes com critérios de PBE, 1 deles tem um diagnóstico alternativo. Desta forma, a baixa especificidade deste método de diagnóstico, resulta num excesso de tratamento com antibióticos e num atraso de diagnósticos alternativos. Este estudo teve como objetivo identificar fatores que possam predizer um diagnóstico alternativo ao de PBE em doentes com uma ascite neutrofílica (≥ 250 por mm3). Métodos: Estudo retrospetivo onde se analisaram os dados clínicos de adultos que foram submetidos a uma paracentese diagnóstica na Unidade Local de Saúde Santa Maria, entre janeiro de 2021 e dezembro de 2022. O critério de inclusão foi a presença de uma contagem de PMN igual ou superior a 250 células PMN por mm3. Os critérios de exclusão foram: idade inferior a 18 anos, contagem de células PMN inferior a 250 células por mm3 de líquido ascítico, ausência de um diagnóstico etiológico para a ascite. O método de análise do líquido ascítico foi com recurso ao DxH Hematology Analyser. Para caracterização dos doentes foram colhidos dados demográficos, clínicos e laboratoriais dos registos médicos eletrónicos. Discussão: O primeiro resultado inesperado foi o facto da principal etiologia de ascite neutrofílica ser um diagnóstico de neoplasia, correspondendo a quase 3 em cada 5 doentes (59%). Desta forma, mesmo no contexto de cirrose hepática, a presença de ascite neutrofílica não deverá apenas ser imediatamente interpretada como PBE, mas devem ser consideradas outras possíveis etiologias como um diagnóstico oncológico. O grupo de doentes com PBE apresentou concentrações mais baixas de proteínas no líquido ascítico (1,6±0,2 g/dL vs. 3,5±0,2 g/dL, p=<0,001) consistente com uma menor capacidade de opsonisação, e uma maior percentagem de doentes com um gradiente soro-ascítico de albumina (SAAG) > 1,1 (58% vs. 10%, p=<0,001) denotando a presença de hipertensão portal. De notar, contudo, que mesmo em doentes com cirrose, a presença de PBE associou-se a um SAAG não sugestivo de hipertensão portal em mais de 40% dos doentes, devendo alertar para a menor acuidade deste parâmetro na presença de PBE. Adicionalmente, os doentes com PBE apresentaram valores mais baixos de PCR (6,6±10,7mg/dL vs. 16,6±15,2mg/dL, p=0,021), o que reforça o aforismo de que baixos valores de PCR não devem ser usados para excluir PBE. De notar ainda que o perfil de tensão arterial sistólica foi mais baixo nos doentes com PBE, o que sublinha o profundo impacto cardiovascular desta infeção, que pode culminar num síndrome hépato-renal ou choque (111±5mmHg vs. 124±4mmHg, p=0,030). Contudo, o único preditor independente de PBE foi a concentração de proteínas no LA: OR 0,442 [IC 95% 0,235-0,830], p=0,011. A microbiologia do líquido ascítico demonstrou ainda uma reduzida sensibilidade para o diagnóstico de PBE contando com apenas 37.5% (6 doentes) com este diagnóstico, o que está em conformidade com o que é descrito na literatura. No entanto, a sua realização é recomendada para direcionar a antibioterapia para os agentes isolados, identificando organismos multirresistentes e os respetivos perfis de resistência (Biggins et al., 2021). No que diz respeito à análise citológica, destaca-se que 10% dos doentes que não tinham um diagnóstico de carcinomatose peritoneal nos exames de imagem revelaram uma citologia positiva para células neoplásicas, destacando a relevância deste exame para um diagnóstico correto destes doentes. Porém, em apenas 44% dos doentes foram pesquisadas células neoplásicas no líquido ascítico. A mortalidade total não foi significativamente diferente entre o grupo PBE em comparação com o grupo de doentes com diagnósticos alternativos, salientado a elevada mortalidade dos doentes com diagnóstico de PBE, revelando prognóstico idêntico aos de doentes oncológicos em estádio paliativo.Conclusão: Em conclusão, este estudo sugere que a PBE não é a etiologia mais prevalente da ascite neutrofílica e devemos suspeitar de um diagnóstico alternativo na presença de elevada concentração de proteínas no líquido ascítico, baixo SAAG, valores de tensão arterial normais/elevados e valores elevados de PCR, sobretudo se se mantêm após 48 horas de tratamento com antibiótico. É importante considerar diagnósticos alternativos a PBE em doentes com ascite neutrofílica, nomeadamente diagnósticos oncológicos, tendo em conta que 3 em cada 5 doentes têm cancro. Adicionalmente, sublinha-se a alta taxa de mortalidade da PBE, com resultados sobreponíveis a um grupo de doentes com cancros metastáticos e causas secundárias de peritonite, revelando o impacto significativo do diagnóstico de PBE na esperança media de vida de um doente.
Introduction and Objectives: Spontaneous Bacterial Peritonitis (SBP) is a complication of liver cirrhosis associated with high mortality. Its diagnosis relies on neutrophilic ascites (NA) [polymorphonuclear count ≥250/mm3]. However, neoplastic ascites and secondary bacterial peritonitis also present with NA. The aim of this study was to identify predictive factors for alternative diagnoses to SBP in NA. Methods: Retrospective study of patients with NA in a tertiary hospital in 2021-2022. Clinical, laboratory, and imaging features were evaluated as predictors for alternative diagnosis to SBP. Results: 68 patients were included, 42% with cirrhosis and 59% diagnosed with cancer. The most frequent diagnoses were: 30% SBP; 20% cancer-associated ascites, 38% secondary bacterial peritonitis. Patients with SBP presented, at admission, lower systolic blood pressure (111±5 mmHg vs. 124±4 mmHg, p=0.030), lower protein concentration in the ascitic fluid (1.6±0.2 g/dL vs. 3.5±0.2 g/dL, p=<0.001), more frequently serumascites albumin gradient (SAAG) >1.1 g/dL (58% vs. 10%, p=<0.001), and lower C-reactive protein (CRP) (6.6±10.7 mg/dL vs. 16.6±15.2 mg/dL, p=0.021). The only independent predictor of SBP was protein concentration in ascitic fluid: OR 0.442 [95% CI 0.235-0.830], p=0.011. Even in the subgroup of cirrhotic patients, 28% did not present with SBP. SBP was the presenting feature of liver cirrhosis in 25%, while 40% of SBP patients had neoplastic comorbidities. In cirrhotics, SBP was associated with lower systolic blood pressure (111±5 mmHg vs. 151±18 mmHg, p=0.005) and lower protein concentration in ascitic fluid (1.6±0.2 g/dL vs. 3.2±0.6 g/dL, p=0.045), with no independent factors identified. Conclusions: Only 30% of NA cases were related to SBP. Alternative diagnoses should be suspected when ascitic fluid presents with high protein concentration and low SAAG, particularly elevated CRP, and normal/high blood pressure profile. Three out of five patients were diagnosed with cancer, highlighting the risk of diagnostic bias if there is a tendency to diagnose liver cirrhosis while neglecting other causes of NA, such as cancer.
Introduction and Objectives: Spontaneous Bacterial Peritonitis (SBP) is a complication of liver cirrhosis associated with high mortality. Its diagnosis relies on neutrophilic ascites (NA) [polymorphonuclear count ≥250/mm3]. However, neoplastic ascites and secondary bacterial peritonitis also present with NA. The aim of this study was to identify predictive factors for alternative diagnoses to SBP in NA. Methods: Retrospective study of patients with NA in a tertiary hospital in 2021-2022. Clinical, laboratory, and imaging features were evaluated as predictors for alternative diagnosis to SBP. Results: 68 patients were included, 42% with cirrhosis and 59% diagnosed with cancer. The most frequent diagnoses were: 30% SBP; 20% cancer-associated ascites, 38% secondary bacterial peritonitis. Patients with SBP presented, at admission, lower systolic blood pressure (111±5 mmHg vs. 124±4 mmHg, p=0.030), lower protein concentration in the ascitic fluid (1.6±0.2 g/dL vs. 3.5±0.2 g/dL, p=<0.001), more frequently serumascites albumin gradient (SAAG) >1.1 g/dL (58% vs. 10%, p=<0.001), and lower C-reactive protein (CRP) (6.6±10.7 mg/dL vs. 16.6±15.2 mg/dL, p=0.021). The only independent predictor of SBP was protein concentration in ascitic fluid: OR 0.442 [95% CI 0.235-0.830], p=0.011. Even in the subgroup of cirrhotic patients, 28% did not present with SBP. SBP was the presenting feature of liver cirrhosis in 25%, while 40% of SBP patients had neoplastic comorbidities. In cirrhotics, SBP was associated with lower systolic blood pressure (111±5 mmHg vs. 151±18 mmHg, p=0.005) and lower protein concentration in ascitic fluid (1.6±0.2 g/dL vs. 3.2±0.6 g/dL, p=0.045), with no independent factors identified. Conclusions: Only 30% of NA cases were related to SBP. Alternative diagnoses should be suspected when ascitic fluid presents with high protein concentration and low SAAG, particularly elevated CRP, and normal/high blood pressure profile. Three out of five patients were diagnosed with cancer, highlighting the risk of diagnostic bias if there is a tendency to diagnose liver cirrhosis while neglecting other causes of NA, such as cancer.
Descrição
Trabalho Final do Curso de Mestrado Integrado em Medicina, Faculdade de Medicina, Universidade de Lisboa, 2024
Palavras-chave
Peritonite bacteriana espontânea Ascite neutrofílica Gastroenterologia