Cardoso, Diana de Aguiar Dias de SousaMiranda, Bruno André SilvaPassarudo, João Miguel Avó Oliveira2024-04-022024-04-022023-07http://hdl.handle.net/10451/63883Trabalho Final do Curso de Mestrado Integrado em Medicina, Faculdade de Medicina, Universidade de Lisboa, 2023A Trombose Venosa Cerebral (TVC) é uma localização anatómica particular para a ocorrência de uma trombose venosa. Com uma incidência anual global de 12.1 casos por milhão, a TVC é significativamente menos frequente do que outros acidentes vasculares cerebrais. A sua incidência duplica nas mulheres entre as idades 31 e 50 anos, com 2.78 por 100 mil pessoas-ano, de acordo com estudo efetuado nos Países Baixos (Coutinho et al., 2012). Além disso, a incidência de TVC parece ser superior em países de médios e baixos rendimentos. Existem fatores predisponentes e fatores precipitantes já identificados que se associam a TVC, mas que não explicam totalmente a doença. A mortalidade dos doentes com TVC tem vindo a diminuir ao longo dos anos principalmente devido a métodos de diagnóstico de maior qualidade, como a Ressonância Magnética (RM) e que permitem um diagnóstico mais precoce de casos menos graves. Além disso, melhorias na abordagem e tratamento destes doentes também contribuíram para este decréscimo (Coutinho et al., 2014). Ainda assim, em cerca de um terço dos doentes não se verifica um retorno laboral, particularmente nas mulheres e em doentes com lesões no parênquima cerebral de acordo com Lindgren et al. (2018). As TVC têm um espectro de apresentação clínica muito variável. Os sintomas podem ser agrupados em síndromes clínicos, sendo o mais frequente o síndrome de hipertensão intracraniana. Outros apresentações mais graves são a síndrome focal, encefalopatia e coma, segundo Ferro et al. (2004). As crises epiléticas agudas, que podem ocorrer desde o início dos sintomas até 2 semanas após o diagnóstico de TVC, são também um sintoma comum de apresentação de TVC. Contrariamente, as crises remotas ocorrem após este período temporal. Vários fatores de risco estão descritos para crises agudas em doentes com TVC, tais como sinais neurológicos focais à apresentação e lesões supratentoriais do parênquima cerebral, envolvimento do seio sagital superior e das veias corticais em exames de neuroimagem (Ferro, Canhão, et al., 2008; Li et al., 2019; Lindgren et al., 2020; Masuhr et al., 2006). A meta-análise realizada por Gasparini et al. (2022) concluiu que fatores preditores de crises remotas incluíam história de crises agudas, alterações do estado de consciência e sinais neurológicos focais à apresentação. Outros fatores são o componente hemorrágico em lesões do parênquima cerebral e envolvimento do seio sagital superior em exames de neuroimagem. A identificação de fatores preditores para a ocorrência de crises agudas e remotas em doentes com diagnóstico de TVC é útil para a identificação de doentes de alto risco e contribui para melhorar a seleção de doentes em futuros estudos sobre o benefício do tratamento profilático com antiepiléticos. A evidência sobre estes fatores com origem em grandes cohorts internacionais é escassa. O objetivo deste estudo é a identificação da incidência e de fatores preditores de crises agudas e remotas em doentes adultos com TVC e que foram incluídos no estudo EXCOA-CVT (The Benefit Of Extending Oral Anticoagulant Treatment After Acute Cerebral Vein Thrombosis). Para o presente estudo foram utilizados os dados dos doentes incluídos no estudo EXCOA-CVT, um ensaio clínico aleatorizado, prospetivo e multinacional, com um período total de seguimento programado de 24 meses. O objetivo deste ensaio é a comparação da eficácia e segurança da anticoagulação com duração curta (3-6meses) e duração longa (12 meses) na prevenção de eventos tromboembólicos venosos após um episódio de TVC. A análise da incidência e fatores preditores para crises agudas e remotas em doentes com TVC está predefinida no desenho deste ensaio. Detalhes sobre a metodologia deste ensaio são descrito no protocolo do ensaio (Miranda et al., 2018). Os critérios de inclusão definidos foram a idade superior ou igual a 18 anos, ocorrência de uma TVC, radiologicamente confirmada por venografia por tomografia computorizada (TC) ou ressonância magnética (RM) ou angiografia, um consentimento informado escrito e estar clinicamente estável com possibilidade de parar anticoagulação parentérica. Todos os doentes foram incluídos prospectivamente e tiveram origem em 38 centros de 21 países. O período de inclusão variou entre hospitais, tendo ocorrido globalmente entre fevereiro 2011 e agosto 2021. O desenvolvimento do presente estudo foi feito seguindo The TRIPOD Statement (Moons et al., 2015) - guideline para estudos que desenvolvam ou validem um modelo clínico preditivo com múltiplas variáveis. Os dados extraídos da base de dados do EXCOA-CVT incluem características demográficas, análises laboratoriais e resultados de exames de neuroimagem. Formulários standard foram usados por todos os investigadores e todos os doentes assinaram consentimento informado. O estudo foi aprovado pelos comités de ética locais. O diagnóstico de TVC foi confirmado com por venografia por TC/RM ou angiografia. As crises foram diagnosticadas e abordadas pelo respetivo médico assistente. O tipo de início de TVC foi classificado de acordo com o tempo desde o início dos sintomas até à admissão: início agudo (<48 horas), subagudo (48 horas a 30 dias) e crónico (>30 dias). A presença de lesões hemorrágicas em exames de neuroimagem inclui a existência de enfarte hemorrágicos e hematomas intracerebrais. A presença de edema ou enfarte sem hemorragia são classificadas como lesões do parênquima cerebral não-hemorrágicas. As características demográficas, clínicas e radiológicas de base foram comparadas entre os doentes com ou sem crises agudas e remotas. Associações significativas (valor p < 0.05) entre características base e a ocorrência de crises agudas ou remotas foram investigadas usando o Teste de Fisher ou Qui-quadrado para variáveis dicotómicas e o teste Mann-Whitney-U para variáveis contínuas. Os potenciais fatores preditores foram selecionados com base na plausibilidade clínica, resultados de estudos prévios e as análises bivariadas realizadas (valor p < 0.05). Foi calculado Odds-Ratio (OR), intervalo de confiança de 95% e realizada análise de regressão logística múltipla com seleção backward Likelihood Ratio (LR) para identificação dos fatores preditores. Entre fevereiro 2011 e agosto 2021, 937 doentes com TVC de 38 centros em 21 países foram registados na base de dados EXCOA-CVT. Após exclusão de um doente com diagnóstico prévio de epilepsia, foram incluídos 936 doentes adultos para a análise de crises agudas. Para análises de crises remotas foi necessário excluir 184 doentes com dados em falta no seguimento ou morte na fase aguda, deixando um total de 752 doentes neste cohort. A idade mediana era 38 anos e a proporção de doentes do sexo feminino era 65,6% (614 doentes). A mediana do tempo de seguimento foi de 24 meses. Dos 936, 324 (34.6%) doentes tiveram pelo menos uma crise aguda. Selecionaramse como possíveis fatores preditores na análise de crises agudas o sexo masculino, mono ou hemiparesia na apresentação, envolvimento do seio sagital superior e das veias corticais, assim como evidência de lesão hemorrágica cerebral em exames imagiológicos, com base na análise bivariada realizada. A idade foi também selecionada com base na plausibilidade clínica e estudos prévios. Os fatores preditores identificados foram envolvimento do seio sagital superior (OR = 1.972) e das veias corticais (OR = 2.796), assim como evidência de lesão hemorrágica cerebral (OR = 3.571). Na análise de crises remotas, a mediana da idade era 37 anos e a proporção de doentes do sexo feminino era 65,7% (494). Dos 752 doentes, 41 (5.5%) tiveram pelo menos uma crise remota, durante um tempo de seguimento mediano de 24 meses. Cinco doentes (12.2%) tiveram recorrência de crises remotas durante um tempo de seguimento mediano de 18 meses após a primeira crise. Selecionaram-se como possíveis fatores preditores de crises remotas a idade, crise aguda, afasia na apresentação e evidência de lesões cerebrais hemorrágicas em exames de neuroimagem, com base nas análises bivariadas efetuadas. O sexo masculino foi selecionado com base na plausibilidade clínica e estudos prévios. Os fatores preditores identificados foram crises epiléticas agudas (OR = 4.541) e afasia como sintoma à apresentação (OR = 5.339). Concluímos assim que a incidência de crises epiléticas agudas é de 35% em doentes com diagnóstico de TVC e que 6% tem pelo menos uma crise remota. Envolvimento do seio sagital superior, trombose das veias corticais e lesões hemorrágicas constituem fatores de risco para o desenvolvimento de crises agudas em doentes com TVC. Adicionalmente, a ocorrência de pelos menos uma crise na fase aguda e afasia como sintoma de apresentação constituem fatores de risco para crises remotas após uma TVC.Background: Cerebral venous thrombosis (CVT) is a particular anatomical location of venous thrombosis, significantly less frequent than arterial strokes. CVT has a wide spectrum of clinical presentations. Acute symptomatic seizures and late or remote seizures have a higher incidence in these patients. High quality data on predictive factors of seizures in patients with CVT is scarce. Aim: We aim to identify within the prospective, international and multicenter EXCOACVT (The Benefit Of Extending Oral Anticoagulant Treatment After Acute Cerebral Vein Thrombosis) study, the incidence and predictive factors of early and late seizures in adult patients with CVT. Methods: The present study is a predefined analysis within the EXCOA-CVT design. Diagnosis of CVT was confirmed with computed tomographic venography/magnetic resonance or angiography. Seizures occurring from the onset of symptoms up to 2 weeks after the CVT diagnosis were defined as acute seizures; late seizures occur after this period. We compared demographic, clinical features, risk factors for CVT, and neuroimaging findings between patients with or without acute and late seizures. Potential predictors were selected based on clinical plausibility, previous studies and the initial bivariate analysis performed. Odds ratios (OR) and 95% confidence intervals were estimated using multiple logistic regression to identify the predicting factors of acute and late seizures. Results: We found a 35% incidence of acute seizures and a 6% incidence of late seizures in CVT patients. Identified predictive factors for acute seizures were superior sagittal sinus thrombosis (OR = 1.972) cortical vein thrombosis (OR = 2.796) and hemorrhagic lesions on neuroimaging (OR 3.571). The occurrence of an acute seizure (OR = 4.541) and aphasia at presentation (OR = 5.339) were predictive of late seizures.engTrombose venosa cerebralCrises epiléticasFatores preditoresNeurologiamaster thesis203404050