Loureiro, Rui Miguel DiasEscada, Telma Sofia Garrido2018-12-212018-12-212018-01-192017http://hdl.handle.net/10451/36165Trabalho Final de Mestrado Integrado, Ciências Farmacêuticas, Universidade de Lisboa, Faculdade de Farmácia, 2018Gestão de risco define-se como o processo de minimização ou eliminação de riscos através do desenvolvimento de sistemas que permitam identificar e analisar danos potenciais na prevenção de acidentes ou outros eventos adversos, de forma a que os seus efeitos e custos sejam minimizados. Estes princípios têm sido aplicados na área hospitalar, tendo em vista a segurança do doente e melhoria de cuidados prestados. Um dos aspetos mais visíveis da gestão de risco a nível hospitalar é a notificação de incidentes. Neste contexto, procurou-se analisar os eventos adversos notificados numa plataforma de reporte de incidentes de um hospital particular da região de Lisboa, de modo a determinar de que forma este sistema pode contribuir para a gestão de risco da instituição. A realização do presente trabalho permitiu identificar que os enfermeiros são os profissionais com maior número de incidências reportadas (78,4%) e os tipos de eventos mais notificados são as reações adversas a medicamentos (39,7%), omissão de medicamento (12,1%) e dose e/ou medicamento errado (16,3%). O evento mais reportado foram as reações adversas a meios de contraste, pelo que foram analisados individualmente e elaborado um manual de utilização segura destes medicamentos na unidade hospitalar. No que diz respeito ao circuito do medicamento, a fase com maior número de reportes foi a monitorização (39,7%), seguida da prescrição (25,9%). Os serviços com maior volume de notificações foram os de internamento (43,9%) e ambulatório (38,6%). Não foi reportado nenhum evento com dano severo para o doente. Foram identificadas oportunidades de melhoria, para as quais foram elaboradas sugestões, nomeadamente, formação aos profissionais e atualizações do sistema informático. Concluiu-se que, embora com algumas limitações, o sistema de reporte de incidências deve ser encarado como parte fundamental do processo de gestão de risco, devendo ser incentivado o seu uso por parte dos profissionais, através de ações de formação/consciencialização e feedback frequente da equipa de gestão de risco.Abstract Risk management is defined as the process of minimization or elimination of risks, it allows to identify and analyze potential damages in the prevention of accidents or other adverse events, so that their effects and costs are minimized. These principles have been applied in the Healthcare services, in view of patient safety and improve care. One of the most visible aspects of hospital risk management is incident reporting. In this context, we attempted to analyze the adverse events reported in an incident reporting platform of a private hospital in the Lisbon region, to determine how this system can contribute to the institution's risk management. The present study allowed us to identify that nurses are the professionals with the highest number of reported incidences (78,4%) and the most reported types of events are adverse drug reactions (39,7%), omission of medication (12,1%) and wrong dose and / or drug (16,3%). The most reported event were adverse reactions to contrast media, so they were individually analyzed and a manual on the safe use of these drugs was prepared. Regarding the medication circuit, the phase with the highest number of reports was monitoring (39,7%), followed by prescription (25,9%). The services with the highest number of reports were inpatient (43,9%) and outpatient (38,6%). No event was reported with severe damage to the patient. Opportunities for improvement were identified, for which suggestions were made, namely training for professionals and updating of the computer system. It was concluded that, although with some limitations, the incidence reporting system should be considered as a fundamental part of the risk management process, and its use should be encouraged by professionals through training / awareness-raising and frequent feedback of the risk management team.porGestão de riscoNotificação de incidentesFarmácia hospitalarMestrado Integrado - 2018master thesis