Machado, Mariana VerdelhoPires, João Francisco Porto dos Santos2025-07-022025-07-022024http://hdl.handle.net/10400.5/101971Trabalho Final do Curso de Mestrado Integrado em Medicina, Faculdade de Medicina, Universidade de Lisboa, 2024Introdução: A peritonite bacteriana espontânea (PBE) é uma das complicações mais importantes nos doentes com cirrose (Fernández & Gustot, 2012), uma vez que resulta numa alta taxa de mortalidade a rondar os 30% (Ginès et al., 2010). É crucial efetuar um diagnóstico precoce de PBE, bem como o início rápido de antibiótico e albumina de forma a melhorar o prognóstico destes doentes (Kim et al., 2014). O critério de diagnóstico de PBE, de acordo com as linhas de orientação internacionais em vigor, é a presença de uma elevada contagem de células polimorfonucleadas (PMN) (≥ 250 por mm3), na ausência de uma fonte cirúrgica intra-abdominal de infeção (Angeli et al., 2018; Biggins et al., 2021). O número de PMN presente no líquido ascítico está relacionado com a inflamação peritoneal e consequente recrutamento celular (Koutsounas et al., 2015). No entanto, a inflamação peritoneal pode advir de diversos diagnósticos além da peritonite bacteriana, como tuberculose peritoneal, doenças linfoproliferativas ou carcinomatose peritoneal (Stommel et al., 2014). Em cada 5 doentes com critérios de PBE, 1 deles tem um diagnóstico alternativo. Desta forma, a baixa especificidade deste método de diagnóstico, resulta num excesso de tratamento com antibióticos e num atraso de diagnósticos alternativos. Este estudo teve como objetivo identificar fatores que possam predizer um diagnóstico alternativo ao de PBE em doentes com uma ascite neutrofílica (≥ 250 por mm3). Métodos: Estudo retrospetivo onde se analisaram os dados clínicos de adultos que foram submetidos a uma paracentese diagnóstica na Unidade Local de Saúde Santa Maria, entre janeiro de 2021 e dezembro de 2022. O critério de inclusão foi a presença de uma contagem de PMN igual ou superior a 250 células PMN por mm3. Os critérios de exclusão foram: idade inferior a 18 anos, contagem de células PMN inferior a 250 células por mm3 de líquido ascítico, ausência de um diagnóstico etiológico para a ascite. O método de análise do líquido ascítico foi com recurso ao DxH Hematology Analyser. Para caracterização dos doentes foram colhidos dados demográficos, clínicos e laboratoriais dos registos médicos eletrónicos. Discussão: O primeiro resultado inesperado foi o facto da principal etiologia de ascite neutrofílica ser um diagnóstico de neoplasia, correspondendo a quase 3 em cada 5 doentes (59%). Desta forma, mesmo no contexto de cirrose hepática, a presença de ascite neutrofílica não deverá apenas ser imediatamente interpretada como PBE, mas devem ser consideradas outras possíveis etiologias como um diagnóstico oncológico. O grupo de doentes com PBE apresentou concentrações mais baixas de proteínas no líquido ascítico (1,6±0,2 g/dL vs. 3,5±0,2 g/dL, p=<0,001) consistente com uma menor capacidade de opsonisação, e uma maior percentagem de doentes com um gradiente soro-ascítico de albumina (SAAG) > 1,1 (58% vs. 10%, p=<0,001) denotando a presença de hipertensão portal. De notar, contudo, que mesmo em doentes com cirrose, a presença de PBE associou-se a um SAAG não sugestivo de hipertensão portal em mais de 40% dos doentes, devendo alertar para a menor acuidade deste parâmetro na presença de PBE. Adicionalmente, os doentes com PBE apresentaram valores mais baixos de PCR (6,6±10,7mg/dL vs. 16,6±15,2mg/dL, p=0,021), o que reforça o aforismo de que baixos valores de PCR não devem ser usados para excluir PBE. De notar ainda que o perfil de tensão arterial sistólica foi mais baixo nos doentes com PBE, o que sublinha o profundo impacto cardiovascular desta infeção, que pode culminar num síndrome hépato-renal ou choque (111±5mmHg vs. 124±4mmHg, p=0,030). Contudo, o único preditor independente de PBE foi a concentração de proteínas no LA: OR 0,442 [IC 95% 0,235-0,830], p=0,011. A microbiologia do líquido ascítico demonstrou ainda uma reduzida sensibilidade para o diagnóstico de PBE contando com apenas 37.5% (6 doentes) com este diagnóstico, o que está em conformidade com o que é descrito na literatura. No entanto, a sua realização é recomendada para direcionar a antibioterapia para os agentes isolados, identificando organismos multirresistentes e os respetivos perfis de resistência (Biggins et al., 2021). No que diz respeito à análise citológica, destaca-se que 10% dos doentes que não tinham um diagnóstico de carcinomatose peritoneal nos exames de imagem revelaram uma citologia positiva para células neoplásicas, destacando a relevância deste exame para um diagnóstico correto destes doentes. Porém, em apenas 44% dos doentes foram pesquisadas células neoplásicas no líquido ascítico. A mortalidade total não foi significativamente diferente entre o grupo PBE em comparação com o grupo de doentes com diagnósticos alternativos, salientado a elevada mortalidade dos doentes com diagnóstico de PBE, revelando prognóstico idêntico aos de doentes oncológicos em estádio paliativo.Conclusão: Em conclusão, este estudo sugere que a PBE não é a etiologia mais prevalente da ascite neutrofílica e devemos suspeitar de um diagnóstico alternativo na presença de elevada concentração de proteínas no líquido ascítico, baixo SAAG, valores de tensão arterial normais/elevados e valores elevados de PCR, sobretudo se se mantêm após 48 horas de tratamento com antibiótico. É importante considerar diagnósticos alternativos a PBE em doentes com ascite neutrofílica, nomeadamente diagnósticos oncológicos, tendo em conta que 3 em cada 5 doentes têm cancro. Adicionalmente, sublinha-se a alta taxa de mortalidade da PBE, com resultados sobreponíveis a um grupo de doentes com cancros metastáticos e causas secundárias de peritonite, revelando o impacto significativo do diagnóstico de PBE na esperança media de vida de um doente.Introduction and Objectives: Spontaneous Bacterial Peritonitis (SBP) is a complication of liver cirrhosis associated with high mortality. Its diagnosis relies on neutrophilic ascites (NA) [polymorphonuclear count ≥250/mm3]. However, neoplastic ascites and secondary bacterial peritonitis also present with NA. The aim of this study was to identify predictive factors for alternative diagnoses to SBP in NA. Methods: Retrospective study of patients with NA in a tertiary hospital in 2021-2022. Clinical, laboratory, and imaging features were evaluated as predictors for alternative diagnosis to SBP. Results: 68 patients were included, 42% with cirrhosis and 59% diagnosed with cancer. The most frequent diagnoses were: 30% SBP; 20% cancer-associated ascites, 38% secondary bacterial peritonitis. Patients with SBP presented, at admission, lower systolic blood pressure (111±5 mmHg vs. 124±4 mmHg, p=0.030), lower protein concentration in the ascitic fluid (1.6±0.2 g/dL vs. 3.5±0.2 g/dL, p=<0.001), more frequently serumascites albumin gradient (SAAG) >1.1 g/dL (58% vs. 10%, p=<0.001), and lower C-reactive protein (CRP) (6.6±10.7 mg/dL vs. 16.6±15.2 mg/dL, p=0.021). The only independent predictor of SBP was protein concentration in ascitic fluid: OR 0.442 [95% CI 0.235-0.830], p=0.011. Even in the subgroup of cirrhotic patients, 28% did not present with SBP. SBP was the presenting feature of liver cirrhosis in 25%, while 40% of SBP patients had neoplastic comorbidities. In cirrhotics, SBP was associated with lower systolic blood pressure (111±5 mmHg vs. 151±18 mmHg, p=0.005) and lower protein concentration in ascitic fluid (1.6±0.2 g/dL vs. 3.2±0.6 g/dL, p=0.045), with no independent factors identified. Conclusions: Only 30% of NA cases were related to SBP. Alternative diagnoses should be suspected when ascitic fluid presents with high protein concentration and low SAAG, particularly elevated CRP, and normal/high blood pressure profile. Three out of five patients were diagnosed with cancer, highlighting the risk of diagnostic bias if there is a tendency to diagnose liver cirrhosis while neglecting other causes of NA, such as cancer.engPeritonite bacteriana espontâneaAscite neutrofílicaGastroenterologiamaster thesis203791380