Underuse of reperfusion therapy with systemic thrombolysis in high-risk acute pulmonary embolism in a Portuguese center

Abstract

Introduction: Reperfusion therapy is generally recommended in acute high-risk pulmonary embolism (HR-PE), but several population-based studies report that it is underused. Data on epidemiology, management and outcomes of HR-PE in Portugal are scarce.

Objective: To determine the reperfusion rate in HR-PE patients, the reasons for non-reperfusion, and how it influences outcomes.

Methods: In this retrospective cohort study of consecutive HR-PE patients admitted to a thromboembolic disease referral center between 2008 and 2018, independent predictors for non-reperfusion were assessed by multivariate logistic regression. PE-related mortality and long-term MACE (cardiovascular mortality, PE recurrence and chronic thromboembolic disease) were calculated according to the Kaplan-Meier method. Differences stratified by reperfusion were assessed using the log-rank test.

Results: Of 1955 acute PE patients, 3.8% presented with hemodynamic instability. The overall reperfusion rate was 50%: 35 patients underwent systemic thrombolysis, one received first-line percutaneous embolectomy and one rescue endovascular treatment. Independent predictors of non-reperfusion were: age, with >75 years representing 12 times the risk of non-treatment (OR 11.9, 95% CI 2.7-52.3, p=0.001); absolute contraindication for thrombolysis (31.1%), with recent major surgery and central nervous system disease as the most common reasons (OR 16.7, 95% CI 3.2-87.0, p<0.001); and being hospitalized (OR 7.7, 95% CI 1.4-42.9, p=0.020). At a mean follow-up of 2.5±3.3 years, the survival rate was 33.8%. Although not reaching statistical significance for hospital mortality, mortality in the reperfusion group was significantly lower at 30 days, 12 months and during follow-up (relative risk reduction of death of 64% at 12 months, p=0.013). Similar results were found for MACE.

Conclusions: In this population, the recommended reperfusion therapy was performed in only 50% of patients, with advanced age and absolute contraindications to fibrinolysis being the main predictors of non-reperfusion. In this study, thrombolysis underuse was associated with a significant increase in short- and long-term mortality and events.

Introdução

A reperfusão é geralmente o tratamento recomendado no tromboembolismo pulmonar de alto risco (TEP-AR), embora vários estudos populacionais reportem a sua subutilização. Em Portugal, não existem dados sobre incidência, tratamento e eventos nesta população. Objetivos

Estimar a taxa de reperfusão na população com TEP-AR, os motivos de não reperfusão (NR) e o seu impacto nos resultados clínicos destes doentes (dts). Métodos

Coorte retrospetiva de dts consecutivos com TEP-AR num centro de referência (2008 a 2018). Os preditores independentes de NR foram estudados através de regressão logística multivariada. As incidências de mortalidade relacionada com TEP e de MACE no seguimento (morte cardiovascular, recorrência de TEP e hipertensão pulmonar tromboembólica crónica) foram calculadas pelo método de Kaplan-Meier. As diferenças entre grupos de reperfusão foram estratificadas pelo teste log-rank. Resultados

De 1955 dts com TEP agudo, 3,8% apresentaram-se hemodinamicamente instáveis. A taxa de reperfusão total foi 50% - 35 dts com trombólise sistémica, 1 dt com embolectomia percutânea primária e 1 dt com tratamento endovascular de recurso. Os preditores independentes de NR foram: idade, ter > 75 anos associou-se a 12 vezes mais risco de NR (OR 11,9, 95%CI 2,7-52,3, p=0,001); contraindicações absolutas para trombólise (31,1%), sendo a cirurgia major recente e a doença do sistema nervoso central as causas mais comuns (OR 16,7, IC95% 3,2-87,0, p<0,001); estar hospitalizado (OR 7,7, 95%CI 1,4-42,9, p=0,020). Com um seguimento médio de 2,5±3,3 anos, a sobrevida foi de 33,8%. Apesar de o impacto na mortalidade intra-hospitalar não ter atingido significado estatisticamente significativo. O grupo da reperfusão mostrou uma melhoria significativa da mortalidade aos 30 dias, 12 meses e no seguimento (com uma redução de risco relativo de 64% na mortalidade a 12 meses, p=0,013). Os resultados na redução de MACE foram semelhantes. Conclusões

Na população analisada, a terapêutica recomendada de reperfusão foi registada em apenas 50% dos doentes, sendo a idade avançada e a presença de contraindicações absolutas para fibrinólise os principais preditores de não tratamento. Neste estudo, a subutilização de trombólise associou-se a um aumento significativo de mortalidade e eventos cardiovasculares a curto e longo prazo.