Oral anticoagulation vs. combined therapy (oral anticoagulation and antiplatelet) in patients with atrial fibrillation and stable coronary artery disease : systematic review and meta-analysis

Abstract

A estratégia antitrombótica ideal para doentes com Doença Arterial Coronária (DAC) estável e Fibrilhação Auricular (FA) é controversa. Apesar das guidelines recomendarem anticoagulação oral (ACO) em monoterapia, vários levantamentos de registos de doentes demonstram que o padrão de prescrição é mais frequentemente uma terapêutica de combinação (ACO e antiagregante). O objeto desta revisão sistemática e meta-análise é, deste modo, comparar os outcomes cardiovasculares e hemorrágicos entre as estratégias de ACO em monoterapia e ACO associada a antiagregante, nesta população de doentes. Pesquisámos ensaios aleatorizados e controlados e estudos observacionais na MEDLINE, Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL) e Web of Science disponíveis até julho de 2020; atualizamos esta pesquisa em fevereiro de 2022. Outcomes primários foram definidos como mortalidade por qualquer causa e Eventos Cardiovasculares Adversos Major (MACE). Outcomes secundários foram definidos como Enfarte Agudo do Miocárdio (EAM), Acidente Vascular Cerebral (AVC) e hemorragia major. Estimativas de odds ratio (OR) e intervalos de confiança (CI) a 95% foram gerados por random effects meta-analysis. Heterogeneidade foi avaliada usando o teste I2. O protocolo do estudo foi registado em PROSPERO: CRD42020182016. Seis estudos foram selecionados, quatro coortes e dois ensaios aleatorizados e controlados, incluindo 10.028 doentes. Os doentes no grupo de ACO em monoterapia demonstraram uma redução de 15% de MACE (OR 0.85, 95% CI 0.77, 0.94; I2 0%) e uma redução não estatisticamente significativa da mortalidade por qualquer causa (OR 0.80, 95% CI 0.51 – 1.2, I2 89%). O grupo de monoterapia apresentou ainda uma redução de 36% de hemorragia major (OR 0.64, 95% CI 0.55, 0.74; I2 0%). Acerca dos outcomes de EAM e AVC, não houve diferença significativa entre os dois grupos (OR 0.93, 95% CI 0.75 to 1.15; I2 7% e OR 0.87 95% CI 0.60 to 1.27; I2 60%). A melhor evidência disponível demonstrou um perfil mais favorável na prescrição de ACO em monoterapia em doentes com DAC estável e FA sob ACO, apoiando as recomendações das guidelines internacionais de manter uma estratégia de monoterapia em detrimento de uma terapêutica de combinação.

The appropriate antithrombotic regimen for patients with stable Coronary Artery Disease (CAD) and Atrial Fibrillation (AF) is controversial. Despite guidelines’ recommendation of monotherapy with oral anticoagulation (OAC), many registries display that the pattern of prescription is mostly one of combination therapy (OAC and an antiplatelet agent). The aim of this systematic review and meta-analysis is, therefore, to compare the cardiovascular and bleeding outcomes of OAC monotherapy vs OAC and an antiplatelet agent in this population. We searched for randomized controlled trials (RCTs) and observational studies in MEDLINE, Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL) and Web of Science from inception until July 2020; we updated this search in February 2022. Primary outcomes were all-cause mortality and Major Adverse Cardiovascular Events (MACE). Secondary outcomes were Myocardial Infarction (MI), Stroke and major bleeding. Pooled estimates of odds ratios (OR) and 95% confidence intervals (CI) were derived by random effects meta-analysis. Heterogeneity was assessed using the I2 test. The study protocol was registered at PROSPERO: CRD42020182016. Six studies were selected, four cohort studies and two RCTs, including 10.028 patients. Patients on OAC monotherapy presented a 15% reduction in MACE (OR 0.85, 95% CI 0.77, 0.94; I2 0%) and a non-significant reduction in all-cause mortality (OR 0.80, 95% CI 0.51 – 1.2, I2 89%). The monotherapy group also showed a 36% reduction of major bleeding (OR 0.64, 95% CI 0.55, 0.74; I2 0%). Myocardial infarction and stroke were not significantly different between groups (OR 0.93, 95% CI 0.75 to 1.15; I2 7% and OR 0.87 95% CI 0.60 to 1.27; I2 60%). The best evidence available showed a more favourable profile of OAC monotherapy in patients with stable CAD and AF under OAC, supporting guideline’s recommendation to maintain a monotherapy strategy, rather than a combination one.