Morphometric evaluation of facial asymmetry in children with unilateral posterior crossbites

Abstract

A mordida cruzada unilateral posterior é uma das maloclusões mais prevalentes (8% a 22%) nas fases da dentição decídua e mista inicial. Geralmente ocorre devido à presença de uma arcada maxilar estreita, que causa interferências e provoca frequentemente o desvio funcional da mandíbula em direção ao lado da mordida cruzada. A presença de desvio pode levar a assimetria esquelética mandibular devido ao crescimento diferencial dos côndilos. No entanto, existe controvérsia na literatura sobre o desenvolvimento desta assimetria estrutural mandibular em adultos, caso não exista tratamento ortodôntico prévio. A assimetria facial pode ser definida como a diferença entre o tamanho, forma ou relação de partes homólogas da face. A assimetria facial varia entre clinicamente irrelevante a grave com necessidade de correção cirúrgica. A simetria facial perfeita não é uma característica natural, sendo que as assimetrias faciais estão presentes em pacientes ortodônticos e não ortodônticos. Embora todas as pessoas possuam algum grau de assimetria facial, uma assimetria facial ligeira não é socialmente perceptível e é clinicamente irrelevante. A assimetria facial moderada pode ser mascarada através de compensação dentária, compensação de tecidos moles ou até mesmo com alteração da postura da cabeça. A literatura diverge quanto aos valores do desvio do menton que podem definir a assimetria facial. Alguns estudos defendem que um desvio a partir de 4 mm pode ser reconhecido como uma assimetria enquanto outros autores referem valores a partir dos 2 mm. As fotografias são um método simples, prático, de baixo custo e não invasivo, que constituem ferramentas úteis para diagnosticar a assimetria facial. A assimetria facial está frequentemente associada a assimetrias dentárias, o que a torna clinicamente relevante no tratamento das más oclusões dentárias. Para evitar problemas funcionais adversos, bem como para prevenir o desenvolvimento dentário e facial anormal, esta má oclusão deve ser detetada e corrigida precocemente. Existe escassez de literatura na caracterização da assimetria facial em pacientes com mordida cruzada no período da dentição mista, o que motiva esta investigação.

Objetivos: Avaliar a assimetria facial em crianças, dos 7 aos 10 anos, com mordida cruzada unilateral posterior comparativamente a um grupo controlo. As hipóteses testadas foram: H0: Não existe diferenças na assimetria facial na fotografia frontal com os lábios em repouso, entre pacientes com mordida cruzada unilateral posterior, em comparação com crianças com ausência desta maloclusão. H1: A assimetria facial, avaliada em fotografia frontal com os lábios em repouso, é significativamente maior em crianças com mordida cruzada unilateral posterior, em comparação com crianças com ausência desta maloclusão. Materiais e métodos: As fotografias frontais em repouso incluídas neste estudo foram analisadas no programa Nemoceph. A amostra (n=60) foi selecionada de acordo com os critérios de inclusão e exclusão a partir de registos de pacientes de uma clínica privada de ortodontia em Lisboa. Foram constituídos dois grupos, o grupo mordida cruzada (CbG, n=30) e o grupo de controlo (CG, n=30). Os critérios de inclusão do grupo de mordida cruzada foram: crianças com mordida cruzada unilateral posterior completa (primeiros molares permanentes, caninos decíduos e molares decíduos); pacientes com idades compreendidas entre 7 e 10 anos; crianças com fotografias frontais com os lábios em repouso, telerradiografia prévia ao tratamento ortodôntico. Os critérios de inclusão do grupo de controlo foram: ausência de mordida cruzada unilateral posterior, pacientes com idades compreendidas entre 7 e 10 anos, distribuição de género semelhante ao grupo mordida cruzada, crianças com fotografias frontais com os lábios em repouso, telerradiografia prévia ao tratamento ortodôntico. Os critérios de exclusão aplicados a ambos os grupos foram a presença de anomalias craniofaciais, malformações congénitas ou síndromes, tratamento ortodôntico prévio e mau posicionamento da cabeça do paciente perceptível na fotografia. Após a seleção da amostra de acordo com os critérios de inclusão e exclusão descritos anteriormente, o procedimento utilizado para avaliar a assimetria facial de pacientes foi a calibração da telerradiografia através do software Gimp versão 2.10 (GNU Image Manipulation Program) utilizando a régua para obtenção da distância Nasion cutâneo a Menton (Na'-Me') e marcação dos pontos Nasion cutâneo (Na´) e Philtrum (Ph).

De modo a avaliar a assimetria facial é fundamental determinar a linha média facial, para que as distâncias dos pontos bilaterais sejam medidas em relação a esta linha. Atualmente, não existem diretrizes que especifiquem os pontos de referência que devem determinar a linha média da face, variando com os autores. Neste estudo, os pontos de referência escolhidos para definir a linha de referência vertical (Ly) foram o Nasion cutâneo (Na´) e o Philtrum (Ph). Estes pontos foram escolhidos por serem estáveis e reprodutíveis. De seguida, a fotografia foi inserida no software Nemoceph, realizou-se a rotação (caso necessário) da fotografia do paciente para que a linha de referência vertical se sobrepusesse ao eixo vertical do Nemoceph e procedeu-se à calibração das imagens através da marcação dos pontos Na´ e Me´, introduzindo-se o valor obtido pela calibração da telerradiografia no software Gimp. Posteriormente, foram marcados diversos pontos na fotografia frontal do paciente de modo a obter medidas horizontais, verticais, angulares e outras, utilizadas para avaliar a assimetria facial. As variáveis de assimetria horizontal, vertical, angular e outras foram comparadas entre o grupo mordida cruzada e de controlo através do SPSS, versão 25, utilizando o teste-t de student para amostras independentes. Os valores de assimetria foram considerados estatisticamente significativos quando p < 0,05. Resultados e conclusão:

Em relação à assimetria horizontal, a distância do ponto subnasal ao eixo de referência foi a variável com menor assimetria, com 0,88 ± 0,52mm para o grupo da mordida cruzada (CbG) e 0,97 ± 0,58 mm para o grupo de controlo (CG). A variável que registou o maior valor de assimetria foi a assimetria horizontal da orelha, com 4,51 ± 3,25 mm (CbG) e 4,38 ± 3,01 mm (CG). Relativamente à assimetria vertical, a variável com menor valor foi a assimetria pupilar, com 0,83 ± 0,72 mm (CbG) e 0,91 ± 0,68 mm (CG). A variável que apresentou maior assimetria vertical foi a assimetria vertical goníaca, com 3,31 ± 2,58 mm (CbG) e 3,31 ± 1,98 mm (CG). A assimetria angular do menton foi a variável angular que apresentou o menor valor de assimetria, com 0,88 ± 0,78 (CbG) e 1,04 ± 1,02 (CG). A variável que apresentou maior valor de assimetria foi a diferença da inclinação do corpo mandibular, com 3,24 ± 2,16° (CbG) e 3,45 ± 2,26 ° (CG).

Comparando os terços da face, em relação à assimetria horizontal, há valores maiores de assimetria e maior variação no terço inferior da face em relação ao superior, o que é suportado pelos valores medidos das variáveis Gónion, Antegónion e Pupilar. Neste estudo verificou-se que para a maioria das variáveis de assimetria facial, as diferenças entre o grupo da mordida cruzada e o controlo não foram estatisticamente significativas. As variáveis assimetria labial horizontal, assimetria vertical antegoníaca e assimetria angular antegoníaca, mostraram uma diferença estaticamente significativa entre os grupos. A média para a assimetria labial horizontal (p = 0,016) foi de 1,56 ± 1,19 mm no grupo da mordida cruzada e 2,40 ± 1,41 mm no grupo de controlo. A assimetria vertical antegoníaca foi significativamente maior (p = 0,02) nos pacientes com mordida cruzada posterior unilateral com 2,19 ± 1,02 mm (CbG), quando comparada ao grupo controlo, 1,38 ± 0,85 mm. A diferença entre a assimetria angular antegoníaca foi estatisticamente significativa (p = 0,013), com 2,39 ± 1,03° para o grupo de mordida cruzada e 1,70 ± 1,03° para o grupo controlo. A assimetria vertical antegoníaca e assimetria angular antegoníaca apresentaram um coeficiente de correlação intraclasse (ICC) de 0,565 e 0,552, respetivamente. Este baixo valor do ICC, provavelmente influenciado pela dificuldade na marcação dos pontos antegónion direito e esquerdo (AdoR e AdoL), pode ter afetado o resultado destas variáveis. Neste estudo verificou-se que, para a maioria das variáveis, a hipótese alternativa (H1) foi rejeitada, excepto para as variáveis Assimetria horizontal labial, Assimetria vertical antegoníaca e Assimetria angular antegoníaca. Apesar de se ter verificado uma diferença estatística significativa entre o grupo de mordida cruzada e o grupo de controlo para essas três variáveis, estas diferenças não são clinicamente significativas. Sugere-se na continuação desta investigação, o desenvolvimento de estudos com uma amostra maior, que inclua uma maior diversidade de grupos étnicos e com uma faixa etária maior para permitir a comparação entre crianças e adultos. Será também conveniente que o grupo de mordida cruzada seja dividido em assimetria direita e esquerda.

Introduction: Unilateral posterior crossbite (PUXB) is one of the most prevalent malocclusions in the primary and early mixed dentition phases. This malocclusion is frequently related to a functional lateral mandibular shift towards the crossbite side. Functional asymmetry in unilateral posterior crossbite may cause mandibular skeletal asymmetry due to differential growth of the condyles. There is a literature gap in the study of facial asymmetry, in patients with crossbite in the period of mixed dentition. Objectives: Evaluate the presence of facial asymmetry in children with unilateral posterior crossbite comparatively to children in the absence of this malocclusion. Materials and methods: Frontal photographs in rest position included in this study were analyzed using the Nemoceph software. The sample with 60 patients was selected according to the inclusion and exclusion criteria from records of patients with posterior unilateral crossbite from a private orthodontic practice in Lisbon. The control group (n = 30) was selected in order to match variables such as gender and age. The student t-test was used to establish the comparative statistics of the independent variables. Asymmetry values were considered statistically significant when p <0.05. Results and conclusions:

In this study, it was found that most facial asymmetry variables were not statistically different between the crossbite and the control group. The variables Labial horizontal asymmetry, Antegonion vertical asymmetry and Antegonion angular asymmetry presented statistically significant differences between the crossbite group and the control group. However, the disparity of the asymmetry values is not clinically relevant. Further studies are needed with a larger sample, including various ethnic groups and with a larger age range to allow comparisons among children and adults. In addition, the crossbite group could be divided in right and left asymmetries.