Study of subjective cognitive complaints and their relation to cognitive impairment in stroke survivors

Abstract

O acidente vascular cerebral (AVC), uma das principais causas de incapacidade a longo prazo a nível mundial, afeta milhões de pessoas todos os anos. Resulta, frequentemente, em alterações cognitivas e comportamentais que afetam significativamente o funcionamento diário. Os efeitos do AVC abrangem os domínios cognitivo, emocional, comportamental e social, com uma prevalência de deficiências cognitivas que varia entre 10% e 82%, dependendo dos critérios de avaliação e do momento em que ocorre. O défice cognitivo pode ser avaliado objetivamente, utilizando testes de rastreio cognitivo global ou testes neuropsicológicos que abrangem um ou mais domínios (por exemplo, memória, atenção, velocidade de processamento, funções executivas), ou subjetivamente, utilizando medidas de auto-relato ou entrevistas. Até à data, a maioria dos estudos que investigam a cognição pós-AVC tem-se centrado na avaliação objetiva. A deteção do défice cognitivo na fase crónica é essencial para definir melhor as estratégias de reabilitação e adaptação funcional, uma vez que podem ocorrer melhorias acentuadas na função cognitiva nos primeiros meses após o AVC e a recuperação pode ser facilitada por programas de reabilitação. As queixas cognitivas subjetivas refletem as dificuldades cognitivas relatadas pelos doentes, e desempenham um papel crucial na compreensão das suas experiências cognitivas e emocionais. Ao examinar os vários fatores que podem influenciar a perceção subjetiva, os profissionais de saúde podem obter informações sobre as experiências subjetivas dos doentes e prestar cuidados mais eficazes. O presente estudo teve como objetivo investigar a frequência e o tipo de queixas cognitivas subjetivas após o AVC, bem como a sua relação com o comprometimento cognitivo objetivo. O estudo foi concebido como um estudo observacional prospetivo de sobreviventes de AVC observados num ambulatório de AVC do Departamento de Neurologia do Hospital de Santa Maria, CHULN, Lisboa, Portugal. Após consentimento informado, os doentes responderam a escalas e foram submetidos a uma breve avaliação cognitiva, que consistiu na aplicação dos seguintes testes e escalas: Cognitive and Language Complaints Evaluation - 24 (CLCE-24), Addenbrooke's Cognitive Examination scale, National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS), Modified Rankin Scale, Escala de Depressão Geriátrica. O NIHSS e a Modified Rankin Scale foram aplicados durante a consulta pelo neurologista do doente. A escala CLCE-24 foi também aplicada uma vez ao familiar ou cuidador que acompanhava o doente. Foram recolhidas informações demográficas (idade, escolaridade, sexo, lateralidade, residência no domicílio ou em clínica de reabilitação) e caraterísticas clínicas fornecidas pelo médico do doente (AVC hemorrágico ou isquémico); primeiro ou recorrente AVC; território do AVC; volume da lesão; gravidade do AVC, avaliada pela NIHSS. Foram incluídos 50 doentes. Trinta e um pacientes eram do sexo masculino (62%), com mediana de idade de 70 anos (intervalo interquartil: 60.75-79 anos). A maioria tinha 1 a 4 anos de educação formal (ensino primário) (38%), era reformada (74%), vivia em casa (98%) e era dextra (98%). A mediana da duração entre a data do AVC e a data de realização do teste foi de 12 meses (intervalo interquartil = 5-21 meses). O tipo de AVC mais frequente foi o isquémico (84%), sendo a artéria cerebral média esquerda a localização mais comum (32,6%), seguida da artéria cerebral média direita (18,4%). O AVC hemorrágico foi menos frequente (16%), sendo o tálamo direito a localização mais comum (4,1%). Os resultados revelaram que as queixas cognitivas subjetivas, avaliadas através da escala CLCE-24, eram comuns após o AVC (mediana = 8.5 pontos, em 22). Adicionalmente, os doentes e os seus familiares concordaram com a existência destas queixas (p < 0.01), o que sugere que os familiares podem fornecer informações relevantes sobre o estado do doente, e podem ajudar a identificar problemas cognitivos e emocionais de que o doente pode não estar consciente. O comprometimento cognitivo objetivo, avaliado pela escala Addenbrooke's Cognitive Examination, foi predominante após o AVC (mediana = 76 pontos, em 100). Os resultados desta escala mostraram que a maioria dos doentes (62%) tem um défice cognitivo ligeiro e que apenas 38% dos doentes obtiveram pontuações acima dos valores de corte estabelecidos para o défice cognitivo com base na norma. As queixas cognitivas relacionadas com a linguagem (ou seja, dificuldade de leitura, escrita e fala relatada pelo doente) parecem ser mais prevalentes (mediana = 21,0, em 26). As queixas cognitivas e o défice cognitivo objetivo não estavam correlacionados (r = -0,199, p = 0,170). No entanto, o défice cognitivo objetivo foi correlacionado com a categoria cognitiva da escala CLCE-24 (r = -0,322, p = 0,023), o que indica que quanto mais queixas cognitivas os doentes referem, mais défice cognitivo objetivo têm. As pontuações dos familiares dos doentes na escala CLCE-24 estavam correlacionadas com as pontuações dos doentes na escala Addenbrooke's Cognitive Examination (r = -0,496, p = 0,006), mostrando que a perceção dos familiares está relacionada com as pontuações objetivas dos doentes. As queixas cognitivas correlacionaram-se com a independência funcional (r = 0,407, p = 0,003), depressão (r = 0,693, p < 0,001) mas não com o desempenho cognitivo (r = -0,221, p = 0,126), e foram independentes da idade, sexo, literacia, situação profissional, localização da lesão e tipo de AVC, sugerindo que o estado cognitivo, principalmente a depressão, está mais correlacionado com as queixas do doente do que o desempenho objetivo. O modelo de análise multivariada integrou as variáveis Modified Rankin Scale e Escala de Depressão Geriátrica como preditores das queixas cognitivas pós-AVC, evidenciando o seu potencial como preditores significativos das queixas cognitivas pós- AVC. Este modelo realçou a associação entre estas queixas, a incapacidade funcional e a depressão, sugerindo que a atenuação dos sintomas depressivos poderia levar a uma diminuição das queixas relatadas pelos doentes. Estes resultados sublinham a importância de considerar os fatores psicológicos quando se avaliam as queixas cognitivas subjetivas em doentes com AVC, mesmo que não se alinhem com medidas objetivas do funcionamento cognitivo. Este estudo fornece informações sobre a complexa relação entre as queixas subjetivas, o défice cognitivo e os fatores emocionais após o AVC. Os presentes resultados podem contribuir para o desenvolvimento de programas de tratamento adaptados para melhorar a qualidade de vida e os resultados cognitivos nesta população. De um modo geral, este estudo aprofunda a nossa compreensão da intrincada relação entre queixas cognitivas, défice cognitivo objetivo, fatores emocionais e incapacidade funcional em doentes com AVC. Salienta a natureza multifacetada destas questões e a necessidade de avaliações abrangentes que englobem as perspetivas do doente e da família, os aspetos emocionais e o desempenho cognitivo objetivo. Além disso, a fim de abordar os desafios emocionais enfrentados pelos doentes com AVC, propomos uma abordagem holística que integra a monitorização neurológica com o apoio emocional e social. Propomos: Implementação de programas de reabilitação cognitiva concebidos para equipar os doentes com estratégias adaptadas aos seus desafios cognitivos; Monitorização emocional e de assistentes sociais, paralela à monitorização neurológica, para abordar as necessidades de saúde mental dos doentes e fornecer apoio emocional; Um grupo de apoio sócio-comportamental, liderado por profissionais, para oferecer um espaço seguro para os doentes partilharem experiências e receberem orientação; Criação de um grupo multidisciplinar de neurociências, composto por neurologistas, psicólogos, assistentes sociais e outros profissionais relevantes, para supervisionar a integração dos serviços de apoio neurológico, emocional e social, assegurando uma abordagem abrangente aos cuidados do doente. Com esta abordagem, pretendemos melhorar os cuidados globais e o bem-estar dos doentes com AVC, reconhecendo e respondendo às suas necessidades emocionais, contribuindo para o sucesso da sua reabilitação e recuperação.

Stroke, a leading cause of long-term disability globally, affects millions of individuals every year. It often results in physical and mental changes that significantly impact daily functioning. The mental effects of stroke encompass cognitive, emotional, behavioural and social domains, with cognitive impairments ranging from 10% to 82% in prevalence, depending on assessment criteria and timing. Cognitive impairment can be evaluated either objectively, using global cognitive screening tests or neuropsychological tests covering one or more domains (e.g. memory, attention, processing speed, executive functions), or subjectively, using self-report measures or interviews. To date, most studies investigating post-stroke cognition have focused on objective assessment. Detection of cognitive impairment in the chronic phase is essential to better define rehabilitation and functional adaptation strategies, as marked improvements in cognitive function can occur in the first months after stroke, and recovery can be facilitated by rehabilitation programs. Subjective cognitive complaints, reflecting the cognitive and emotional difficulties reported by stroke survivors, play a crucial role in understanding the experiences of stroke patients. By examining the nature of those complaints and the various factors that may influence self-perception, healthcare professionals can gain further insights into the subjective experiences of patients, their impact in social, family and work life, and provide more effective care. The current study aimed to investigate the frequency and types of subjective cognitive complaints after stroke and their relationship with objective cognitive impairment. The study was designed as a prospective observational study of stroke survivors, observed in a stroke outpatient clinic of the Department of Neurology, Hospital de Santa Maria, CHULN, Lisbon, Portugal. After informed consent, patients undertook a brief cognitive evaluation and the following tests and scales were applied: Cognitive and Language Complaints Evaluation - 24 (CLCE-24), Addenbrooke's Cognitive Examination scale, National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS), Modified Rankin Scale, Geriatric Depression Scale. The NIHSS and the Modified Rankin Scale were applied during the consultation by the patient's neurologist. The CLCE-24 scale was also applied once to the family member or caregiver accompanying the patient. Demographic information was collected (age, education, gender, laterality, living at home or in a rehabilitation clinic) as well as clinical features provided by the patient physician (hemorrhagic or ischemic stroke); first or recurrent stroke; stroke territory; lesion volume; stroke severity, as assessed by the NIHSS. A total of 50 patients were included. Thirty-one patients were male (62%), with a median age of 70 years (interquartile range: 60.75–79 years). The majority (38%) had 1 to 4 years of formal education (primary education), were retired (74%), lived at home (98%), and were right-handers (98%). The median duration since stroke was 12 months (interquartile range = 5–21 months). The most frequent type of stroke was ischemic (84%), with the left middle cerebral artery as the most common location (32.6%) followed by the right middle cerebral artery (18.4%). Hemorrhagic strokes were less frequent (16%), with the right thalamus being the most common location (4.1%). Cognitive complaints, assessed in the CLCE-24 scale, were common after stroke (median score = 8.5 points, out of 22) and both patients and their family members agreed on the existence of these complaints (p < 0.01), which suggests that family members can provide valuable information about the patient's condition and may be able to help identify cognitive and emotional problems that the patient may not be aware of. Objective cognitive impairment, assessed in the Addenbrooke's Cognitive Examination scale, was predominant after stoke (median score = 76 points, out of 100). The results of this scale showed that most patients (62%) have Mild Cognitive Impairment and that only 38% of the patients scored above the established norma-based cut-off values for cognitive impairment. Cognitive complains related to language (i.e., patient-reported difficulty in reading, writing, and speaking) seemed to be more prevalent (median score = 21.0, out of 26). Cognitive complaints and objective cognitive impairment were not correlated (r = -0.199, p = 0.170). However, objective cognitive impairment was correlated with the cognitive category of the CLCE-24 scale (r = -0.322, p = 0.023), which indicates that the more cognitive complaints patients reported, the more objective cognitive impairment they have. Patient family members' scores on the CLCE- 24 scale were correlated with the patients' scores on the Addenbrooke's Cognitive Examination scale (r = -0.496, p = 0.006), showing that relative’s perception is related to patients’ objective scores. Cognitive complains were correlated with functional independence (r = 0.407, p = 0.003), depression (r = 0.693, p < 0.001) but not with cognitive performance (r = -0.221, p = 0.126), and were independent from age, gender, literacy, professional situation, lesion location and type of stroke, suggesting that the cognitive state, mainly depression, is more correlated with the patient's complaints than the objective performance. The multivariate model integrated the modified Rankin scale and Geriatric Depression Scale variables as predictors of post-stroke cognitive complaints, suggesting their potential as significant predictors of post-stroke cognitive complaints. This model highlighted the association between these complaints, functional disability and depression, suggesting that mitigating depressive symptoms could lead to a decrease in patients' reported complaints. These findings underscore the importance of emotional factors when evaluating cognitive complaints in stroke patients, even if they do not align with objective measures of cognitive functioning. This study provides information on the complex relationship between subjective complaints, cognitive impairment and emotional factors after stroke. The present findings may contribute to the development of tailored treatment programs to improve the quality of life and cognitive outcomes in this population. Overall, this study deepens our understanding of the intricate relationship between cognitive complaints, objective cognitive impairment, emotional factors, and functional disability in stroke patients. It emphasizes the multifaceted nature of these issues and the necessity of comprehensive assessments that encompass patient and family perspectives, emotional aspects, and objective cognitive performance. Additionally, in order to address the emotional challenges faced by stroke patients, we propose a holistic approach that integrates neurological monitoring with emotional and social support. We propose: Implementation of cognitive rehabilitation programs designed to equip patients with coping strategies tailored to their cognitive challenges; Emotional and social worker monitoring, alongside neurological monitoring, to address patients' mental health needs and provide emotional support; A socio-behavioural support group, led by professionals, to offer a safe space for patients to share experiences and receive guidance; Involving family members or care takers in consultations, to provide more accurate information about the patient's condition; Establishing a multidisciplinary neuroscience group, comprising neurologists, psychologists, social workers, and other relevant professionals, to oversee the integration of neurological, emotional, and social support services, ensuring a comprehensive approach to patient care. With this approach, we aim to enhance the overall care and well-being of stroke patients by acknowledging and addressing their emotional needs, contributing to their successful rehabilitation and recovery.