Catatonia in dementia : from a case report to a systematic review

Abstract

A catatonia é uma síndrome neuropsiquiátrica complexa, que se manifesta através de anomalias motoras, comportamentais e autonómicas, podendo surgir em diversos contextos de patologia médica, neurológica ou psiquiátrica. Existem duas formas principais de catatonia: a variante hipocinética e a variante hipercinética. Na variante hipocinética, prevalece a escassez de movimento, o retraimento e o mutismo, sendo mais comumente observada em contextos de depressão e patologia médica. Por sua vez, a variante hipercinética, associada principalmente a episódios maníacos, caracteriza-se por agitação motora, confusão e disfunção autonómica. No contexto geriátrico é particularmente difícil reconhecer estados catatónicos, devido à coexistência de fatores como comorbilidade somática e cognitiva, uma maior taxa de delirium e a presença de polimedicação, que tendem a obscurecer esta perturbação neuropsiquiátrica. A demência, sendo talvez a principal síndrome geriátrico, coexiste com frequência com a catatonia. Contudo, estas duas entidades são geralmente vistas como diagnósticos diferenciais em vez de complementares, refletindo-se na escassez da literatura disponível sobre a sua coocorrência, que se limita a descrições de casos clínicos individuais e a pequenas séries. Embora a catatonia esteja bem caracterizada, com critérios de diagnóstico estabelecidos e opções terapêuticas eficazes, alguns dos seus mecanismos fisiopatológicos permanecem ainda por esclarecer. Adicionalmente, reconhece-se que a catatonia continua a ser subdiagnosticada e subtratada, o que gera uma falsa sensação de raridade entre profissionais. Dado que o diagnóstico precoce e o tratamento apropriado demonstram elevadas taxas de sucesso na resolução completa de quadros catatónicos, é imprescindível promover uma maior sensibilização para esta entidade para além do contexto clínico psiquiátrico. O presente trabalho final de mestrado resulta da conjugação dos principais achados de dois artigos abordando a catatonia na demência, um relato de caso (já publicado) e uma revisão sistemática (em fase de publicação). O primeiro, intitulado “Concurrent Catatonia and COVID-19 Infection in a Demented Patient: A Case Report”,relata o caso de uma doente com demência hospitalizada por pneumonia que desenvolve catatonia. O segundo artigo, “Catatonia in Dementia: A Systematic Review”, analisa 229 doentes, provenientes de 182 estudos de caso, comparando a expressão clínica, as abordagens terapêuticas e o prognóstico associados à catatonia em doentes com demência comparativamente a doentes não demenciados. Ao conjugar as perspetivas obtidas destes dois artigos quanto às implicações da catatonia tanto ao nível do doente individual como da população geriátrica em geral, o presente trabalho final de mestrado procura ilustrar as características clínicas, os desafios de diagnóstico e as abordagens terapêuticas essenciais à gestão de doentes idosos com catatonia. O caso clínico relata o episódio de uma mulher de 82 anos, residente num lar, que recorre ao Serviço de Urgência por prostração, diarreia e dispneia após testar positivo para SARS-CoV-2 na semana prévia. Tinha como antecedentes pessoais hipertensão, dislipidemia e demência mista, por doença de Alzheimer e vascular. Como antecedentes psiquiátricos apurava-se um episódio de depressão grave em idade adulta. A sua medicação habitual incluía sertralina, amissulprida, memantina, bromazepam, mexazolam, ácido acetilsalicílico, ramipril e esomeprazol. Desde o resultado positivo para SARS-CoV-2, a doente apresentava-se prostrada e periodicamente desorientada no tempo e no espaço. No dia antes do internamento, a doente iniciou recusa alimentar e apresentava um discurso diminuído. Foi internada com o diagnóstico de pneumonia por SARS-CoV-2 e insuficiência respiratória parcial. Foi instituído um esquema de prednisolona e oxigenoterapia, tendo sido interrompida a medicação habitual. No primeiro dia de internamento, a equipa médica encontrou a doente imóvel no leito, muda e com uma postura bizarra. Estes sinais, juntamente com a história prévia de recusa alimentar, eram sugestivos de catatonia e levaram à avaliação formal da doente pela Psiquiatria. A presença adicional de mutismo, estupor e flexibilidade cérea motivou o diagnóstico de catatonia secundária a doença médica. A memantina foi reintroduzida no esquema terapêutico e adicionou-se lorazepam para tratamento sintomático dirigido. Durante o internamento, a doente desenvolveu uma infeção urinária e candidíase vaginal, ambas resolvidas com a medicação apropriada. Identificou-se ainda bradicardia sinusal de origem desconhecida. Após um mês de internamento, a doente apresentava uma melhoria considerável da função respiratória e dos sintomas catatónicos, que motivou a alta hospitalar. A doente continuou a terapêutica com memantina e lorazepam em regime ambulatório. Um mês após alta, por persistência de manifestações catatónicas, aumentou-se a dose de lorazepam. Dois meses após a alta hospitalar, a doente já não apresentava sinais catatónicos, motivando a redução progressiva e descontinuação do tratamento com lorazepam. A revisão sistemática, por sua vez, analisou as plataformas MEDLINE e EMBASE, sendo executada de acordo com as normas estipuladas pelo protocolo PRISMA. A pesquisa foi direcionada a relatos e séries de casos clínicos publicados entre Janeiro de 1994 e Março de 2021. A inclusão de artigos regeu-se por critérios rigorosos, incluindo critérios específicos de diagnóstico para catatonia e demência, em doentes com uma idade mínima de 50 anos. Os artigos selecionados foram triados por múltiplos revisores e as discrepâncias foram resolvidas por consenso. A qualidade dos artigos foi avaliada com recurso a instrumento apropriado (Methodological Quality and Synthesis of Case Series and Case Reports Protocol) e a análise estatística dos dados colhidos foi realizada por regressão logística multivariada. Perguntas de revisão primárias e secundárias foram formuladas, com o objetivo de avaliar a expressão clínica, as abordagens terapêuticas e o prognóstico de catatonia em doentes com demência comparativamente a doentes não demenciados. Relativamente à expressão clínica de catatonia, não se detetou diferenças entre grupos. Em ambos a variante hipocinética é a mais predominante, sendo mutismo e rigidez as manifestações mais frequentes. Nos dois grupos, as benzodiazepinas demonstraram ser a escolha farmacológica de primeira linha, seguidas por terapia eletroconvulsiva (ECT). No entanto, em termos de recurso a antagonistas dos receptores NMDA (ArNMDA), fármacos de terceira linha em ambos os grupos, observou-se uma preferência na sua utilização em doentes com demência (OR 3.88, p=0,035). A nível de prognóstico, embora a maioria dos doentes de ambos os grupos tenha tido uma resolução completa da catatonia, doentes com demência concomitante mostraram taxas significativamente menores de resolução total de sintomas (OR 0,089 p=0,015).O caso clínico descrito é um exemplo paradigmático dos principais achados documentados na revisão sistemática. A doente, tal como a maioria dos doentes incluídos, desenvolveu a variante catatónica hipocinética, a mais comum em contexto geriátrico. Esta variante apresenta semelhanças ao delirium hipoativo e o diagnóstico diferencial entre estes é complexo. No entanto, distinguir estas patologias é crucial, pois a terapêutica difere. No delirum dá-se primazia ao uso de antipsicóticos, justamente o grupo farmacológico que se deve evitar na catatonia. No entanto, estas duas síndromes neuropsiquiátricas não são mutuamente exclusivas, podendo coexistir. Os padrões de escolhas terapêuticas observados na revisão sistemática estão de acordo com o preconizado na literatura atual. Tal como em idades mais jovens, consiste na utilização de benzodiazepinas como fármacos de primeira linha, seguidas de ECT e ArNMDA, respetivamente. A maior utilização de ArNMDA em doentes com demência pode ser explicada pela ação terapêutica destes fármacos a nível de sintomas catatónicos, mas também ao nível de vários tipos de demência, tendo assim uma ação dupla. No caso da doente apresentada, a reintrodução de memantina e adição de lorazepam foram suficientes para a resolução do quadro. Esta resolução completa da catatonia com o tratamento adequado, também observada na maioria dos doentes geriátricos analisados, ocorre em menor taxa em doentes com demência, possivelmente devido a características inerentes à demência, como a maior tendência para a imobilidade e para uma pior adesão à terapêutica. Apesar da demência não parecer ser um fator de risco para catatonia, a sua coexistência poderá predizer um prognóstico menos favorável. Em conclusão. A catatonia é uma síndrome prevalente em doentes idosos, com diferentes etiologias. O seu diagnóstico em doentes com demência é particularmente difícil, pelo que um elevado nível de suspeição é necessário. A catatonia nos idosos, independentemente da presença ou não de demência, manifesta-se sobretudo na sua variante hipocinética. A abordagem terapêutica da catatonia parece diferir entre doentes com ou sem demência, sendo o prognóstico nos doentes com demência pior.

Catatonia is a frequent neuropsychiatric syndrome in the geriatric clinical setting. It presents with motor, behavioral, and autonomic abnormalities, and stems from various etiologies. In elderly patients, its diagnosis poses unique challenges, particularly in those with dementia. Despite well-established diagnostic criteria and definite treatment, catatonia remains underdiagnosed and undertreated, leading to prolonged patient suffering and adverse outcomes. Fostering awareness of its prevalence, clinical features, and treatment outcomes is crucial for optimizing clinical care. The present work is the culmination of the main findings of two original research articles addressing catatonia in dementia. The first, a case report titled “Concurrent Catatonia and COVID-19 Infection in a Demented Patient: A Case Report” (published), presents a case study of a demented patient hospitalized for pneumonia who subsequently develops catatonia. The second article, “Catatonia in Dementia: A Systematic Review” (in press), analyzes 229 geriatric patients from 182 case reports, comparing the clinical manifestations, treatment options, and outcomes between demented and non-demented patients. Among geriatric patients, the two research articles demonstrate a predominance of the hypokinetic catatonia variant, with mutism and rigidity as common symptoms. Treatment primarily involves benzodiazepines, electroconvulsive therapy (ECT), and NMethyl- D-aspartate receptor antagonists (anti-NMDA drugs), mirroring approaches utilized for younger patients. However, anti-NMDA drugs are more frequently administered in demented patients (OR 3.88, p=0,035). While catatonia prognosis is generally favorable, demented patients are more prone to experiencing either an absent or only partial response to targeted symptomatic treatment (OR 0,089 p=0,015). In conclusion, catatonia is a prevalent syndrome in older patients. Its diagnosis in demented patients is particularly challenging, requiring a high level of suspicion. Catatonia in the elderly, regardless of the presence of dementia, primarily manifests in its hypokinetic variant. Therapeutic approaches to catatonia appear to differ between patients with and without dementia, with a poorer prognosis observed in patients with dementia.