Válvula aórtica bicúspide : papel da inflamação na história natural e suas complicações

Abstract

Considerada a patologia cardíaca congénita mais comum, a Válvula Aórtica Bicúspide (VAB) propicia o desenvolvimento de complicações potencialmente fatais, como a valvulopatia (estenose e insuficiência aórticas) e aortopatia. Apesar da sua importância clínica, a fisiopatologia da VAB e das suas complicações é ainda uma área cujo conhecimento disponível apresenta bastantes lacunas, sugerindo-se um possível contributo da inflamação no processo. A inflamação crónica parece ser fundamental na história natural da VAB e na degenerescência valvular associada, presumindo-se que, ao insulto endotelial inicial – fruto das alterações hemodinâmicas secundárias à anormal morfologia valvular – se siga, como na aterosclerose, a acumulação lipídica, com consequente oxidação de lipoproteína de baixa densidade (LDL) e infiltração de células inflamatórias, aumento do stress oxidativo e das citocinas em circulação, remodeling da matriz extracelular (MEC), neovascularização, osteogénese e, por fim, calcificação valvular. Daqui advêm as complicações valvulares, com predomínio da estenose sobre a insuficiência aórticas. Em contrapartida, o papel da inflamação na aortopatia em VAB não se encontra tão bem definido. Os dados sugerem que o início da degenerescência da camada média da aorta se dê por mecanismos não inflamatórios, evidenciando o papel crucial das alterações genéticas e do stress hemodinâmico presente. Porém, a inflamação parece contribuir, em fases mais avançadas da doença, para a sua progressão. Acresce que parece existir um predomínio de monócitos e macrófagos em detrimento das populações linfocitárias (B e T). Esta supremacia do sistema imune inato suporta a elevada suscetibilidade destes doentes a agentes internos e externos, predispondo à maior precocidade e agressividade das complicações existentes. Atualmente, a deteção destas complicações e da sua evolução recai sobretudo em estudos imagiológicos que, porém, se mostram insuficientes para o reconhecimento precoce dos doentes em risco. Assim, mostra-se imperativo o desenvolvimento de ferramentas de diagnóstico e estratificação de risco destes doentes. Neste sentido, projetando a participação da inflamação neste processo, foram revistos os biomarcadores até à data avaliados, permitindo pôr em evidência a necessidade e elevada prioridade de uma melhor caracterização e validação dos mesmos, com vista a colmatar as lacunas existentes nas ferramentas de diagnóstico disponíveis.

Considered the most common congenital heart disease, the Bicuspid Aortic Valve (BAV) leads to the development of life-threatening complications, including valvulopathy (aortic stenosis and insufficiency) and aortopathy. Despite its clinical importance, the pathophysiology of BAV and its complications is still poorly understood. A possible role of inflammation in the process is currently suggested. Chronic inflammation seems to be fundamental in the natural history of BAV and associated valve degeneration, and it is assumed that the initial endothelial insult - result of hemodynamic changes secondary to abnormal valve morphology - follows, similarly to atherosclerosis, the accumulation of lipids, with oxidation of low density lipoprotein (LDL) and infiltration of inflammatory cells, increased oxidative stress and circulating cytokines, extracellular matrix (ECM) remodeling, neovascularization, osteogenesis and, finally, valve calcification. This results in the valvular complications found, with a predominance of stenosis over aortic regurgitation. In contrast, the role of inflammation in BAV aortopathy is not so well defined. Data suggest that the onset of degeneration of the middle layer of the aorta is due to noninflammatory mechanisms, which highlights the crucial role of genetic alterations and the present hemodynamic stress. Nevertheless, evidence seems to indicate that inflammation may contribute, in later stages of the disease, to its progression. Additionally, there appears to be a predominance of monocytes and macrophages to the detriment of lymphocyte populations (B and T). This supremacy of the innate immune system supports the high susceptibility of these patients to internal and external agents, predisposing to greater precocity and aggressiveness of existing complications. Currently, the detection of these complications and their evolution relies mainly in imaging studies, which, however, are insufficient for early recognition of patients at risk. Thus, the development of diagnostic tools and risk stratification of these patients is imperative. Bearing this in mind, the biomarkers so far evaluated have been reviewed, projecting the participation of inflammation in this process, which has highlighted the need and high priority of improving their characterization and validation, in order to fill the gaps still existing in the available diagnostic tools.