Relação neutrófilos-leucócitos e associação com o estado nutricional em doentes com tumores sólidos metastáticos : análise prospetiva na quimioterapia

Abstract

Introdução: A resposta inflamatória sistémica crónica está claramente implicada no progressivo declínio nutricional e funcional dos doentes oncológicos. Os leucócitos, que englobam principalmente linfócitos, neutrófilos e monócitos, desempenham um papel importante na resposta imunitária contra a infeção e danos tecidulares. Na fase que precede o tratamento em vários tipos de cancro, um nível sanguíneo de linfócitos elevado associa-se a um melhor prognóstico. Os níveis sanguíneos de neutrófilos, por seu lado, encontram-se elevados no crescimento tumoral e de metástases, estando associados à estimulação da angiogénese tumoral e na mediação da imunossupressão. Presentemente atribui-se um pior prognóstico a um nível de neutrófilos elevado, e uma razão neutrófilos/linfócitos (RNL) elevada está associada a uma redução na sobrevida global em muitos doentes com neoplasias malignas. Estudos recentes apontam para um aumento da imunossupressão em indivíduos obesos, desnutridos e com baixo peso, conduzindo a um mau prognóstico em doentes oncológicos. Objetivos: Avaliar a influência do estado nutricional na RNL no primeiro dia do primeiro ciclo de quimioterapia (QT) (T0) e às 12-19 semanas após o início de QT (T1), e comparar os métodos de avaliação da composição corporal, por bioimpedância elétrica (BIA), antropometria e força de preensão palmar, com a ferramenta gold-standard de avaliação de estado nutricional em doentes oncológicos, o Patient Generated - Subjective Global Assessment (PG- SGA). Métodos: Estudo longitudinal prospetivo, observacional e analítico, com dois momentos de observação para cada indivíduo incluído. A população estudada compreendeu os doentes com tumores sólidos metastáticos do Hospital de Santa Maria – Centro Hospitalar Universitário Lisboa Norte, com idade igual ou superior a 18 anos, que iniciaram QT no Hospital de Dia de Oncologia entre o dia 1 de junho de 2017 e 8 de fevereiro de 2018. Foram incluídas todas as localizações de tumor relativas ao período de recrutamento. Cada participante foi submetido a pelo menos um momento de observação. A amostragem do estudo foi de conveniência e não sistemática. Para as variáveis contínuas foram verificadas as correlações bivariadas não paramétricas (Spearman). Para as variáveis categóricas foram verificadas as associações através do Teste do Qui-quadrado. Para a obtenção de um modelo estatístico efetuou-se uma Regressão Linear Múltipla com a variável dependente RNL. Para a comparação dos métodos de avaliação da composição corporal com o PG-SGA, foi efetuado o cálculo da sensibilidade e da especificidade dos métodos de BIA, antropométricos e força de preensão palmar. Resultados: A amostra foi constituída por 47 doentes em T0, pertencendo 27 (57,4%) ao sexo masculino e 20 (42,6%) ao sexo feminino. Em T1 a amostra compreendeu 33 doentes, correspondendo 19 (57,6%) ao sexo masculino e 14 (42,4%) ao sexo feminino. A idade mínima em T0 foi de 33 anos e a máxima foi de 84 anos, com uma média de 64 anos. A idade média e as idades mínima e máxima em T1 corresponderam às de T0. No que respeita aos doentes que se mantiveram em seguimento no estudo, em T1 houve um decréscimo da mediana do índice de massa corporal (IMC) (de 25,0 Kg/m2 para 23,7 Kg/m2). Na prega cutânea tricipital existiu uma redução da mediana na classe de eutrofia e de pré-obesidade/obesidade, e na classe de magreza ocorreu um ligeiro aumento. Na força de preensão palmar houve um acréscimo generalizado da mediana, tendo ocorrido o maior aumento na classe de magreza, seguindo-se a eutrofia e posteriormente a pré-obesidade/obesidade. Na massa muscular esquelética, as únicas classes em que houve uma variação positiva da mediana foram a de magreza e pré-obesidade/obesidade. Na massa gorda, houve um acréscimo da mediana nas classes de magreza e mais consistente na classe de eutrofia e uma redução na classe de pré-obesidade/obesidade. Na classificação do PG-SGA, a maioria apresentava-se bem nutrido em T0 (n=19; 63,3%) e encontrava-se na classe de eutrofia (n=10; 33,3%). Relativamente à evolução para T1, apenas 5 doentes (16,6%) que se encontravam no estado bem nutrido em T0 pioraram para T1. Pode verificar-se que no sistema digestivo alto e no sistema respiratório não ocorreu perda ponderal de T0 para T1. Constatou-se que os doentes com localização do tumor no sistema digestivo baixo e sistema genito-urinário e mama foram aqueles em que houve uma maior perda ponderal (n=11; 33,4%). Conclusões: Verificou-se em T0 que a perda ponderal, o nível sérico de hemoglobina e a idade são preditores da RNL. Em T1 verificou-se que o parâmetro da composição corporal obtido por BIA, massa gorda foi preditor da RNL. Não ficou demonstrado que os métodos de antropometria, BIA e força de preensão palmar tenham uma elevada sensibilidade e especificidade comparáveis à ferramenta de avaliação de estado nutricional, PG-SGA, na identificação de desnutrição, pelo que não deverão substituí-la para este fim.

Introduction: Chronic systemic inflammatory response is clearly implicated in the progressive nutritional and functional decline of cancer patients. Leukocytes, namely lymphocytes, neutrophils and monocytes, play a major role in the immune response against infection and tissue damage. When preceding treatment of several types of cancer, a high blood lymphocyte level is associated with a better prognosis. Neutrophil blood levels, on the other hand, are elevated in tumor growth and metastasis and are associated with stimulation of tumor angiogenesis and mediation of immunosuppression. Currently, a poor prognosis is attributed to a high neutrophil level and a high neutrophil/lymphocyte ratio (NLR) is associated with a reduction in overall survival (OS) in many patients with malignant neoplasms. Recent studies point to an increased immunosuppression in obese, malnourished and underweight individuals, leading to poor prognosis in cancer patients. Objectives: To evaluate the influence of nutritional status on the NLR on the first day of the first chemotherapy (CT) cycle (T0) and 12-19 weeks after the beginning of CT (T1), and to compare body composition assessment methods with electrical bioimpedance (BIA), anthropometry and handgrip strength with the gold-standard tool for assessing nutritional status in cancer patients, the Patient Generated – Subjective Global Assessment (PG-SGA). Methods: Prospective, observational and analytical longitudinal study, with two moments of observation for each included individual. The population studied comprised patients with metastatic solid tumors at Hospital de Santa Maria – Centro Hospitalar Universitário Lisboa Norte, aged 18 years or older, who started chemotherapy at the Oncology Day Hospital between June 1st 2017 and February 8th 2018. During the recruitment period all tumor sites were included. Each participant was submitted to at least one moment of observation. The study sample was of convenience and not systematic. For the continuous variables nonparametric bivariate correlations (Spearman) were verified. For the categorical variables, the associations were verified through the Chi- square Test. In order to obtain a statistical model, Multiple Linear Regression was performed with the dependent variable NLR. The sensitivity and specificity of the BIA, anthropometric and handgrip strength methods were calculated. Results: The sample consisted of 47 patients at T0, 27 (57.4%) males and 20 (42.6%) females. At T1, the sample comprised 33 patients, 19 (57.6%) males and 14 (42.4%) females. The minimum age at T0 was 33 years and the maximum was 84 years, with a mean of 64 years. The mean minimum and maximum ages at T1 corresponded to those of T0. As for the patients who were followed up, at T1 there was a decrease in the median body mass index (from 25.0 Kg/m2 to 23.7 Kg/m2). In the triceps skinfold there was a reduction of the median in the eutrophic class and pre-obesity/obesity, and in the thinness class an increase occurred. In the handgrip strength there was a generalized increase in the median, with the highest increase in the low weight class, followed by eutrophy and then pre-obesity/obesity. In skeletal muscle mass, the only class in which there was a positive variation of the median was low weight and pre-obesity/obesity classes. As for the fat mass, there was an increase in the median in the low weight class and more consistent in the eutrophic class and a reduction in the pre- obesity/obesity class. In the PG-SGA classification, the majority were well-nourished at T0 (n=19; 63.3%) and were in the class of eutrophy (n=10; 33.3%). Concerning the evolution to T1, only 5 patients (16.6%) who were in the well-nourished state at T0 worsened to T1. It can be verified that in the upper digestive system and in the respiratory system there was no weight loss from T0 to T1. Patients with tumor localization in the lower digestive tract and genitourinary system and breast were those in which there was a greater weight loss (n=11; 33.4%). Conclusions: It was verified at T0 that the weight loss, the serum hemoglobin count and the age are predictors of the NLR. In T1 it was verified that the parameter of the body composition obtained by BIA, fat mass, was predictor of the NLR. It has not been demonstrated that methods like anthropometry, BIA and handgrip strength have a high sensitivity and specificity comparable to the PG-SGA tool for the identification of malnutrition, and thus they should not replace the PG-SGA tool for this purpose.