Influência da dose dos anticoagulantes de ação direta (DOACs) na taxa de recorrência de tromboembolismo venoso e risco hemorrágico

Abstract

Introdução: O tromboembolismo venoso (TEV) é uma das síndromes cardiovasculares agudas mais prevalentes a nível global, manifestando-se segundo duas entidades principais: trombose venosa profunda (TVP) e tromboembolismo pulmonar (TEP). A terapêutica anticoagulante é um pilar central no tratamento do TEV, recomendando os anticoagulantes de ação direta (DOACs) como primeira linha de tratamento. A definição da dose ideal de DOAC a ser prescrita enquanto profilaxia secundária (padrão vs. reduzida) ainda permanece em discussão. Dado que as guidelines para o tratamento de TEV não especificam quais os doentes que devem ser medicados com a dose reduzida de um DOAC, os profissionais acabam por tomar essa decisão tendo por base os critérios de redução de dose estabelecidos para os casos de fibrilhação auricular (FA). Objetivos: Avaliar os hábitos de prescrição de DOACs em doentes com um diagnóstico inicial de TEP, apurando qual a influência da dose utilizada (padrão vs. reduzida) sobre taxa de recorrência de TEV e risco hemorrágico associado, bem como fatores que possam influenciar a escolha e dosagem terapêutica. Métodos: Estudo observacional, retrospetivo. Foram incluídos 92 doentes internados em um serviço de medicina de um hospital universitário e terciário, com o diagnóstico de TEP, durante o período compreendido entre janeiro de 2017 e dezembro de 2018. Os dados foram recolhidos através da consulta de notas de alta. Foi definido como outcome primário um outcome composto da taxa de recorrência de TEV e risco hemorrágico, perante dois grupos de doentes, consoante a dose de DOAC que lhes fora prescrita (padrão vs. reduzida), durante um período de follow-up de 12 meses. Resultados e discussão: A população em estudo é predominantemente idosa (mediana de idades de 75 anos) e apresenta múltiplas comorbilidades, com destaque para a doença renal crónica (DRC) (categoria ≥ 2 em 66,3% dos doentes). A maioria dos doentes é do sexo feminino (66,3%), com uma diferença de idades estatisticamente significativa entre os sexos, sendo as mulheres significativamente mais velhas (mediana de idades de 80 anos), em comparação com os homens (mediana de idades de 70 anos), aquando do diagnóstico inaugural de TEP (p = 0,007). Uma grande proporção dos doentes foi medicada com apixabano (43,5%) e rivaroxabano (31,5%), enquanto o dabigatrano foi o DOAC menos prescrito (1,1%). Observou-se que 72,8% dos doentes receberam uma dose padrão, enquanto 27,2% foram tratados com uma dose reduzida. Todavia, apenas 13,0% cumpriam os critérios necessários para redução de dose, averiguando-se que 18,4% dos doentes não foram tratados conforme seria expectável. No grupo de doentes medicados com uma dose padrão, 16,0% apresentaram episódios de recorrência de TEV ou eventos hemorrágicos, comparativamente aos 8,0% verificados no grupo medicado com uma dose reduzida, embora esta diferença não se tenha mostrado estatisticamente significativa entre os dois grupos (p=0,251). A taxa de recorrência de eventos hemorrágicos foi de 13,4% no grupo medicado com a dose padrão e nula no grupo ao qual fora prescrita uma dose reduzida, sendo esta diferença estatisticamente significativa entre os dois grupos (p=0,049). Considerando a presença ou ausência de fatores de risco major reversíveis, as taxas de recorrência de TEV ou eventos hemorrágicos foram de 40,0% e 11,0%, respetivamente, sendo esta diferença estatisticamente significativa entre os dois grupos (p=0,032). Conclusão: A utilização da dose padrão de DOACs está associada a um aumento do risco hemorrágico, sugerindo que doses reduzidas possam ser mais seguras. Doentes com fatores de risco major reversíveis apresentam maior tendência para recorrência de TEV ou eventos hemorrágicos, levantando a hipótese dos dados colhidos não espelharem completamente a realidade da adesão à terapêutica anticoagulante por parte de alguns doentes. Devido ao tamanho reduzido da amostra, é difícil obter conclusões estatisticamente significativas, o que limita uma análise mais aprofundada.

Introduction: Venous thromboembolism (VTE) is one of the most prevalent acute cardiovascular syndromes globally, manifesting as two main entities: deep vein thrombosis (DVT) and pulmonary embolism (PE). Anticoagulant therapy is the main pillar in VTE treatment, with direct oral anticoagulants (DOACs) recommended as first-line treatment. However, the definition of the ideal DOAC dose for secondary prophylaxis (standard vs. reduced) remains under discussion. Given that VTE treatment guidelines do not specify which patients should receive a reduced dose of a DOAC, healthcare professionals base this decision on dose reduction criteria defined for atrial fibrillation (AF). Objectives: Evaluate DOAC prescribing habits in patients with an initial diagnosis of PE, determining the influence of dose (standard vs. reduced) on VTE recurrence rate and associated bleeding risk, as well as factors influencing therapeutic choice and dosing. Methods: Observational, retrospective study. Ninety-two patients admitted to a medical service at an university and tertiary hospital with a diagnosis of PE between January 2017 and December 2018 were included. Data were collected through discharge notes consultation. A composite of VTE recurrence rate and bleeding risk was defined as the primary outcome, among two groups of patients according to the prescribed DOAC dose (standard vs. reduced), during a 12-month follow-up period. Results and discussion: The study population was predominantly elderly (median age of 75 years) with multiple comorbidities, particularly chronic kidney disease (CKD) (stage ≥ 2 in 66.3% of patients). The majority of patients were female (66.3%), with a statistically significant age difference between sexes; women were significantly older (median age of 80 years) compared to men (median age of 70 years) at the time of initial PE diagnosis (p = 0.007). A significant proportion of patients were treated with apixaban (43.5%) and rivaroxaban (31.5%), while dabigatran was the least prescribed DOAC (1.1%). It was observed that 72.8% of patients received a standard dose, while 27.2% were treated with a reduced dose. However, only 13.0% met the criteria for dose reduction. It was found that 18.4% of patients were not treated as expected (by atrial fibrillation reduction criteria). Among patients treated with a standard dose, 16.0% experienced recurrence episodes in the form of VTE or hemorrhagic events, compared to 8.0% of patients treated with a reduced dose, although this difference was not statistically significant (p = 0.251). The recurrence rate of hemorrhagic events was 13.4% in the standard dose group and zero in the reduced dose group, showing a statistically significant difference (p = 0.049). Considering the presence or absence of reversible major risk factors, the VTE or hemorrhagic event recurrence rates were 40.0% and 11.0%, respectively, with a statistically significant difference between the two groups (p = 0.032). Conclusion: An association between standard dose use and increased bleeding risk was observed, suggesting that reduced doses may be safer. Patients with reversible major risk factors exhibited a higher tendency for VTE recurrence or hemorrhagic events, raising the hypothesis that the collected data may not fully reflect the reality of anticoagulant therapy adherence in some patients Due to the small sample size, it is challenging to draw statistically significant conclusions, which limits a more detailed analysis.