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Avaliação do contributo da ecografia na eficácia do parto instrumentado
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Resumo(s)
Em muitas situações, o parto instrumentado, com recurso a ventosa obstétrica ou fórceps, apresenta-se como a forma mais segura e eficaz de concluir um parto. De entre os vários fatores que podem contribuir para o sucesso do parto instrumentado, um dos mais consensuais é o conhecimento preciso do estadio, variedade e posição da apresentação fetal, na medida em que é uma premissa essencial para a colocação correta do instrumento – outro fator associado ao sucesso. Tradicionalmente, estes parâmetros são determinados através de exame digital vaginal, contudo, é consensual que esta avaliação é subjetiva, pouco precisa e com uma variabilidade interobservador elevada, quando comparada com a avaliação ecográfica, considerada gold standard. Apesar desta superioridade inerente à avaliação ecográfica, atualmente não é claro qual o contributo da ecografia enquanto método complementar de diagnóstico ao longo do trabalho de parto, em particular durante o segundo estadio, momento em que o diagnóstico objetivo e preciso da posição, variedade e estadio da apresentação fetal pode ter implicações relevantes nos desfechos maternos e neonatais do parto, sobretudo quando existe indicação para a realização de um parto instrumentado. O objetivo global desta tese, que incluiu quatro projetos, foi avaliar o contributo da avaliação ecográfica na abordagem do parto instrumentado.
O projeto I avaliou a utilização da ecografia durante o trabalho de parto na prática clínica obstétrica em Portugal. Para tal, foi aplicado um inquérito anónimo que incluiu médicos especialistas em Ginecologia e Obstetrícia e internos da mesma especialidade com desempenho de funções regulares num Bloco de Partos (≥ 1 vez/semana). Os resultados sugerem uma utilização limitada no contexto da avaliação da posição e descida da apresentação fetal, devido à interpretação generalizada de que a evidência existente sobre os seus benefícios é escassa.
No projeto II foi avaliada a correlação entre a avaliação digital vaginal da variedade e posição da apresentação fetal realizada por internos e especialistas em Ginecologia e Obstetrícia com a avaliação realizada por ecografia transabdominal durante o segundo estadio do trabalho de parto. Tratou-se de um estudo prospetivo, verificando-se uma maior precisão na avaliação digital realizada por especialistas. Contudo, verificou-se uma diminuição substancial da precisão da avaliação digital em internos e especialistas para as variedades posteriores e transversas. Estes resultados suportam o recurso à ecografia intraparto para melhorar a determinação da variedade e posição da apresentação fetal no segundo estadio do trabalho de parto.
O projeto III teve como objetivo avaliar o efeito do treino em simulação na determinação da variedade e posição da apresentação fetal. Para tal, foi realizado um estudo prospetivo que avaliou a correlação entre a avaliação digital da variedade e posição fetal antes e depois de um período de treino em simulação, comparando com a avaliação realizada por ecografia transabdominal, considerada gold standard. Este estudo mostrou uma tendência positiva no aumento da precisão do exame digital intraparto utilizando como recurso principal o treino em simulação, contudo, esta diferença não atingiu significado estatístico.
O projeto IV consistiu num estudo aleatorizado controlado que comparou a incidência de desfechos adversos maternos e neonatais entre partos instrumentados realizados com recurso a ecografia transabdominal e transperineal e partos instrumentados realizados de acordo com avaliação digital para avaliar variedade, posição e estadio da apresentação fetal. Este estudo foi suspenso por motivo de futilidade, antes de ter sido atingida a amostra pretendida. Contudo, os resultados obtidos sugerem que a realização de avaliação ecográfica previamente ao parto instrumentado não condiciona diferenças na morbilidade materna e neonatal associada.
A ecografia intraparto para determinação da variedade, posição e estadio da apresentação fetal, parâmetros fundamentais para o sucesso do parto instrumentado, não é uma prática comum entre os obstetras portugueses. Contudo, existe uma imprecisão considerável quando esta avaliação é feita através de exame digital vaginal, e o treino em simuladores poderá ser uma ferramenta útil no treino destas competências. No estudo aleatorizado e controlado, suspenso precocemente, a ecografia intraparto como adjuvante ao exame digital na avaliação prévia à realização de um parto instrumentado não melhorou os desfechos maternos e neonatais desta técnica.
Descrição
Palavras-chave
trabalho de parto ecografia intraparto parto instrumentado morbilidade materna morbilidade neonatal labor intrapartum ultrasound instrumental delivery maternal morbidity neonatal morbidity