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Abstract(s)
Após a criação da disciplina de Clínica Geral e Medicina
Comunitária, a Faculdade de Medicina de Lisboa incluiu no seu
Plano de Estudos a área da Medicina Geral e Familiar. O presente
trabalho " Medicina Geral e Familiar — Caracterização da prática e
sua Influência no Ensino Pré-graduado" evidencia uma finalidade
dominante, embora com vertentes diversas desse mesmo propósito.
Assim, inserido num contexto exploratório e descritivo, pretende
contribuir para o processo educativo centrado na Educação Médica
pré-graduada, mormente no ensino e na aprendizagem da Medicina
Geral e Familiar como área acadêmica. Tendo como referência o
perfil funcional do médico de família, caracterizam-se aspectos da
sua prática, procurando Identificar necessidades formativas e,
eventualmente, estratégias pedagógicas, de modo a que, a disciplina
de Clínica Geral e Medicina Comunitária em particular, e a
Faculdade de Medicina em geral, possam melhor responder ao
desafio de proporcionar aos futuros médicos a aquisição de
competências relacionadas com o exercício daquela especialidade,
tal como ela hoje é entendida. Assim, este estudo identifica, no
essencial, algumas características sócio-demográficas relacionáveis
com os estados de saúde e de doença dos utentes que consultam o
médico de família, os motivos que expressam e os problemas de
saúde que apresentam. Com base nos resultados encontrados, foi
obtida a Informação necessária para que o ensino e a aprendizagem,
a nível pré-graduado, sejam adequados á procura de cuidados de
saúde, estimulem a opção pela área da Medicina Geral e Familiar e promovam a aproximação da "prática real" à "prática Ideal"
decorrente do perfil profissional específico do médico de família.
A identificação de algumas das vertentes referidas pode ser traduzida
em objectivos distintos mas Interrelacionados, expressos na
formulação das questões orientadoras do processo da pesquisa:
Como pode a prática da Medicina Geral e Familiar contribuir para o
Ensino Médico Pré-graduado? Como pode o Ensino Médico Pré-
-graduado contribuir para a prática da Medicina Geral e Familiar?
Como pode a Disciplina de Clínica Geral contribuir para a prática da
Medicina Geral e Familiar?
Uma vez definida a finalidade do estudo e determinada a estratégia
de cararacterização da prática da Medicina Geral e Familiar na zona
sul, área de Influência da Faculdade de Medicina de Lisboa, que
abrange as regiões de Lisboa e Vale do Tejo, Alentejo e Algarve, o
objectivo do estudo reside em três perguntas fundamentais, cuja
formulação condiciona os métodos e a Interpretação dos resultados:
Quem consulta o médico de clínica geral? (perfil do utilizador);
Porquê? (motivos de consulta); Com quê? (problemas de saúde).
Na estrutura do trabalho é abordada a evolução histórica e
conceptual da Medicina Geral e Familiar, nomeadamente, no que se
refere à designação adoptada, aos princípios da disciplina académica
e da prática, ao perfil do médico de família e, ao seu papel e contexto
de exercício profissional. Na parte introdutória são ainda referidas
as situações portuguesa e mundial, bem como as tendências
evolutivas da prática da especialidade. De igual modo é considerada a
relação da Educação Médica com o desenvolvimento da Medicina
Geral e Familiar, com destaque para o Ensino Pré-graduado em geral
e, em particular, com a área de intervenção do médico de família.
Assim, o contexto do estudo parte do perfil daquele profissional para
a prática e, com base nesta, procura obter informação pertinente ao
respectivo ensino e aprendizagem. Contudo, a caracterização
referida não pode abordar todas as competências que decorrem do
perfil considerado, tendo apenas, como grande objectivo, na área
geográfica escolhida, a observação das consultas dos médicos de
família, visando os dados relacionados com as respostas às questões
acima enunciadas.
Como aspectos essenciais da fundamentação do estudo, salitentam-
-se o facto de a saúde ser, cada vez mais, compreendida como o
resultado de factores múltiplos que devem ser estudados numa
perspectiva biopsicossocial, bem como a escassez de trabalhos abrangentes que caracterizem a prática da Medicina Geral e
Familiar. Deste modo, foram identificadas como variáveis a estudar,
as conhecidas pela sua relação com a saúde e a doença nos
indivíduos, nas famílias e nas comunidades e, com especial importância
na compreensão epidemiológica da morbilidade observada
pelos médicos de família. Estão neste caso, relativamente aos
utentes,a idade e o sexo, o nível de escolaridade, a situação
profissional, o estado civil, o tipo de família, a funcionalidade
familiar e as condições gerais de habitação, para além do local de
consulta, dos motivos que a justificam e dos problemas de saúde e
diagnósticos encontrados. Outro aspecto do estudo, que a literatura
nacional e Internacional consultada não contempla, é a caracterização
da prática nos diferentes contextos sócio-demográficos,
nomeadamente, nos tipos urbanos (grande cidade, em meio rural e
em meio industrial) e no tipo rural.
A população alvo corresponde a uma população presente de 4.070.317
habitantes (Censo de 1991) e a estatística ou amostrada é definida
como a população consumidora dos cuidados prestados nos 141
centros de saúde da Zona Sul. Esta população é um subconjunto da
inscrita nas listas dos 2.471 médicos de família que exercem nesses
centros e que, por seu turno, representa uma fracção da sua
população dependente. A amostra dos centros de saúde foi obtida por
estratificação de base populacional, tendo os inquiridores sido
seleccionados de modo não aleatório.
No inquérito que serviu de apoio ao estudo, o número de variáveis e
das respectivas modalidades consideradas ultrapassa 1300, tendo em
conta a Classificação Internacional em Cuidados Primários (ICPC)
adoptada para a codificação dos motivos de consulta e dos problemas
de saúde. Este facto, a duração da recolha de dados, o tipo de
amostragem (por estratificação) e as inevitáveis perdas por
incumprimento do processo metodológico, aconselharam a fixar
arbitrariamente, por excesso, o valor de 20.000 observações na
constituição da amostra.
No termo da recolha de dados, o respectivo tratamento exigiu a sua
classificação e codificação para posterior tratamento informático.
Em termos gerais, depois das 48 semanas de duração do estudo e do
trabalho dos 65 médicos inquiridores nos 63 centros de saúde
escolhidos aleatoriamente, foram obtidos os seguintes resultados:
18.805 utentes observados, 6.953 do sexo masculino (37%) e 11.852 do
sexo feminino (63%); 1900 crianças dos dois sexos (10%); 18.341
consultas no centro de saúde e 464 no domicílio; 29.896 motivos de consulta registados (1,6 por utente); 48.678 problema? de saúde em
17.126 utentes (2,8 por utente); 1.679 utentes sem problemas
registados.
Da informação obtida com os dados das variáveis sócio-
-demográficas e da estratégia metodológica seguida, salienta-se a
determinação de três grupos de utentes com características próprias
que se integram em "retratos-tipo" que os Identificam:
O da criança, que abrange a quase totalidade dos utentes de ambos os
sexos até aos 15 anos de idade, engloba crianças em fase pré-escolar
ou com escolaridade não aplicável, se menores de 5 anos e, nas
restantes, com um nível de escolaridade não discriminante. Todas
elas, em cerca de 60 % dos casos, vivem em famílias nucleares e
supostamente funcionais e, em condições salubres, sublinhando-se
que, pela não descriminação das características individuais, é o
contexto familiar que condiciona o retrato;
O do adulto masculino, que abrange mais de metade destes utentes,
identifica os utilizadores Jovens e de meia idade, casados e
trabalhadores activos, bem como os reformados quando com idade
mais avançada. Todos estes adultos são membros de famílias
nucleares e supostamente funcionais, vivendo em condições de
salubridade;
O do adulto feminino, que abrange cerca de metade destas utentes,
identifica as utilizadoras Jovens e de meia idade, casadas, trabalhadoras
activas ou domésticas e, ainda, as mulheres com mais de 65
anos. casadas ou viúvas, reformadas ou domésticas. Todas estas
mulheres são membros de famílias nucleares ou alargadas,
supostamente funcionais, vivendo em condições de salubridade.
Com base nalguns aspectos sócio-demográficos da população estudada,
pode afirmar-se a universalidade da intervenção do médico de
família que ao observar utentes de todas as idades, de ambos os sexos
e de escolaridade, estado civil e situação profissional diferentes,
pertencentes a famílias com tipologia e funcionalidade variadas e
vivendo em contextos de salubridade distintos, o obriga à valorização
da abordagem biopsicossocial.
No que se refere aos motivos de consulta, a respectiva discussão
decorre dos resultados registados, da classificação adoptada e da sua
importância para a compreensão das razões da procura. Aqueles, em
termos gerais, foram caracterizados pelas suas distribuições absolutas e relativas, nomeadamente pelas médias de motivos
apresentados por utente, sexo, tipo de centro de saúde e agrupamentos
etários. A distribuição de motivos pelos capítulos da ICPC permite a
determinação dum padrão geral "KALRD", que os relaciona, em
termos de frequência, com motivos do aparelho circulatório, gerais e
Inespecíficos. do sistema musculo-esquelético e com os dos
aparelhos respiratório e digestivo. O tratamento dos 20 primeiros
motivos de consulta (48% de todos eles) foi particularmente
considerado nas várias partições, com destaque nos três agrupamentos
etários considerados, onde cada um deles apresenta um
padrão próprio, diferente do geral.
A análise dos motivos de consulta permite, em termos pedagógicos,
valorizar: a existência de mais dum motivo por consulta em cerca de
metade da população; a elevada representação das queixas gerais e
inespecíficas e dos pedidos de medicação: a relevância da vigilância
de saúde como motivo de consulta; a identificação de padrões de
motivos muito abrangentes na população estudada; a importância da
informação contida nos registos médicos; a abordagem das razões da
procura de cuidados de saúde, no ensino e na aprendizagem do
raciocínio médico e da decisão clínica.
No que se refere aos problemas de saúde a estratégia seguida é
semelhante â utilizada nos motivos. Também, pela distribuição por
capítulos da ICPC, é identificado o padrão geral "KLDPTR" que os
relaciona, em termos de frequência, com problemas do aparelho
circulatório, do sistema musculo-esquelético, do aparelho digestivo,
da área psicológica, do sistema endócrino. metabólico e nutricional
e, por fim com os do aparelho respiratório. Os 20 primeiros
problemas de saúde que correspondem a 49% de todos eles, são
objecto dum tratamento idêntico ao dos motivos e, também, cada um
dos agrupamentos etários considerados apresenta o seu próprio
padrão.
As necessidades formativas e as estratégias pedagógicas decorrentes
da análise dos problemas de saúde resultam, fundamentalmente, do
seguinte: da frequência da presença simultânea de vários problemas
de saúde: da existência de cerca de 80% de problemas relacionados
apenas com seis áreas de ensino (padrão geral); dos resultados
relativos às doenças não transmissíveis (hipertensão arterial,
diabetes, alterações lipídicas, obesidade, osteoartroses, ansiedade,
depressão e dependências); a frequência de outros problemas de saúde
(asma, amigdalites, doenças pépticas, acidentes vasculares cerebrais
e infecções urinárias); da diminuta expressão de certos registos (cárie dentária, tabagismo, consumo imoderado de álcool, hábitos
alimentares incorrectos, sedentarismo, stress e risco familiar); da
identificação de padrões de problemas multo abrangentes na população
estudada.
No termo do estudo verifica-se que o método seguido permitiu
caracterizar "quem" consulta o médico de família, "porquê" e "com
quê", as perguntas que nortearam o presente estudo e, relativamente
ãs quais, se podem concretizar as respectivas conclusões.
Relativamente â contribuição da prática da Medicina Geral e
Familiar para o Ensino Pré-graduado conclui-se pela importância:
da formação médica fora dos tradicionais locais de ensino; dos
conteúdos das cadeiras e das disciplinas existentes; dos objectivos
educacionais pertinentes nas áreas de ensino relacionadas com os
padrões de motivos e de problemas; dos aspectos preventivos e de
vigilância de saúde; da valorização pedagógica das queixas gerais e
inespecíficas, prescrição, multipatologia e certificação de estados de
saúde; da relação médico-doente, continuidade de cuidados, custo-
-benefício da intervenção médica, sistemas de informação e das
características individuais, familiares e socio-económicas dos
utentes; dos método de ensino e aprendizagem decorrentes dos
cenários de desempenho médico e da resolução de problemas; enfim,
da perspectiva integradora que deve orientar o ensino pré-graduado.
No que se refere á contribuição do Ensino Pré-graduado para a
prática da Medicina Geral e Familiar, conclui-se pela Importância:
dos objectivos educacionais relacionados com as Características dos
utentes, com os motivos de consulta e com os problemas de saúde; da
aplicação de critérios de pertinência na definição desses objectivos;
da abordagem sistémica e não apenas biomédica; da aquisição de
competências gerais em Ciências Sociais e do Comportamento, e em
Investigação, Gestão, Economia e Informação; da transmissão de
normas e de valores que enformem a atitude e o comportamento
médicos; e por fim, da motivação pela escolha da área dos Cuidados
de Saúde Primários.
No que respeita à contribuição da Disciplina de Clínica Geral para a
prática da Medicina Geral e Familiar, conclui-se pela importância:
dos conteúdos da disciplina que valorizem as atitudes e os
comportamentos integradores, necessários à prática qualificada do
médico de família; dos relacionados com a comunicação, a relação
médico-doente, a organização dos cuidados e com os factores sociais
e legais ligados â prática; da compreensão das expectativas dos Cidadãos face aos serviços médicos; da responsabilidade do médico
de família como agente do primeiro contacto entre o utente e o
sistema de saúde e como gestor de recursos; das competências
clínicas de diagnóstico, tratamento e seguimento das doenças
comuns; das relacionadas com a prevenção da doença em grupos com
especiais necessidades de cuidados de saúde; dos diferentes cenários
de aprendizagem na preparação dos futuros médicos para a prática
na comunidade; e ainda da Interdisciplinaridade e da coordenação
Interdepartamental.
Finalmente, o estudo realizado permite afirmar que a prática real do
médico de família na zona sul de Portugal se inclui na definição do
seu perfil funcional e que a aproximação do actual desempenho à
prática ideal será facilitada pela intervenção das Faculdades de
Medicina, não só na pré-graduação mas, também, pela actuação de
departamentos de Medicina Geral e Familiar, na investigação e na
formação pós-graduada.
Description
Tese de doutoramento em Medicina (Clínica Geral e Medicina Comunitária), apresentada à Universidade através da Faculdade de Medicina, 1996.
Keywords
Medicina familiar Educação médica Ensino Teses de doutoramento - 1996